Fistula Broncopleural

FISTULA BRONCOPLEURAL

Consideraciones generales

En cirugía de tórax existen varias estrategias para tratamiento pulmonar diferencial en la ventilación de un pulmón. El tratamiento inicial convencional adecuado de la ventilación de un pulmón, se basa en los determinantes de la distribución de flujo sanguíneo.
La ventilación de un pulmón conlleva un riesgo definido de producir hipoxemia, en parte por la disminución de la capacidad residual funcional con la inducción de anestesia general y por la compresión pulmonar (Mediastino, contenido abdominal y los efectos de una posición inadecuada del paciente).
La ventilación de un solo pulmón ejerce mucho menos efecto sobre la PaCO2 que sobre la PaO2.
En el Instituto Nacional de Cancerología se realizan con frecuencia procedimientos quirúrgicos que requieren aislamiento pulmonar y/o ventilación de un solo pulmón con excelentes resultados.
Se quiere dar a conocer como la elección del abordaje quirúrgico favorece el manejo de la ventilación de un solo pulmón. A su vez mostrar el resultado favorable con el uso del tratamiento recomendado para manejo pulmonar convencional (FiO2 100%, seguimiento de CO2 para mantener normocapnia, VC 8-10 ML/K).

Caso Clínico:

Paciente de 26 años de edad, con diagnóstico de Fístula Broncopleural izquierda secundaria a Neumonectomía por metástasis de Osteosarcoma.
Ingresa al I.N.C (Instituto Nacional de Cancerología) 2005-02-15 por cuadro de 5 días de evolución de fiebre, tos con expectoración verde fétida, halitosis, vómito y pérdida de peso más o menos 4 Kg. Valorado por consulta externa de Neumología, quienes ordenan fibrobroncoscopia que revela fístula Broncopleural izquierda. Ordenan hospitalizar e inicio de manejo antibiótico con Piperacilina +Tazobactam para posteriormente realizar cirugía de remodelación de muñón el 2005-02-25.

Antecedentes Personales. Médicos: Hepatitis B. Conocido en el I.N.C desde 1992-08-25 por Osteosarcoma de alto grado histológico en tibia izq. Recibió inicialmente ciclos de quimioterapia, posteriormente 1993-02-15 realizan injerto osteocondral. Como complicación presenta obstrucción de vasos poplíteos, necrosis pierna y pie por lo cual 1993-02-18 realizan exploración de vasos poplíteos y puente femoropopliteo con injerto de safena. El 1993-02-26 se realiza amputación de 1/3 distal de muslo izq. (Reporte patológico de pieza quirúrgica informa: Osteosarcoma central de alto grado histológico de malignidad con tumor viable 43%, necrosis tumoral 37% y fibrosis 20%). Pérdida de seguimiento desde 1993-05 hasta 1997-07, fecha en la que regresa con cuadro de masa pulmonar. El 1997-07-31 se realiza Neumonectomía izquierda. Hallazgo quirúrgico: Masa de consistencia dura, que compromete lóbulo superior, cisuras angulares y bronquio fuente izq. Se encontró fuerte adherencia a la pared anterior tórax. Informe patología revela Osteosarcoma metastásico. Recibe posteriormente nuevos ciclos de quimioterapia y continúa en controles anuales hasta la fecha actual.

Exámenes prequirúrgicos con datos positivos:
ESPIROMETRIA

	Actual	% predicho
VC	4.52	85.4
FVC	4.49	84.8
FEV1	3.37	76.3

Hemoglobina: 14.2gr/dl. Hematocrito: 40.7%. Plaquetas: 299.000mm3. TP: 13.1s/10.4s. PTT: 33.2s/31s. Creatinina: 1.1mg/dl. Nitrogeno Ureico: 14mg/dl. Na++ 139 mg/dl. K+4.1 mg/dl. Ca+ 9.4 mg/dl. Cl.- 110 mg/dl. Gases: Ph. 7.43, pCO2 23, PaO2 113, SO2 95%, HCO3 20.6.
Videofibrobroncoscopia + Lavado Bx 2005-02-07: Se observó como variante anatómica 3 divisiones en lóbulo medio. Árbol bronquial izquierdo.; se observa muñón largo, encontrándose bronquio fuente izquierdo y se alcanza a observar las divisiones lobares de lóbulo superior izqdo. (LSI) y lóbulo inferior izquierdo. (LII) con mucosa edematosa y enrojecida. A nivel de LSI se observa un orificio con luz que al parecer se comunica con la cavidad torácica, pero el fibrobroncoscopio no entra.
Rx de Tórax 2005-02-13: Colección pleural en hemotórax izquierdo, con pérdida de volumen asociado. Desviación de cardiomediastino hacia la izqda no siendo valorable el tamaño de la silueta cardiaca. Hiperinsuflación compensatoria del pulmón contra lateral, siendo de apariencia normal.
Citología de lavado bronquial 2005-02-14 negativa para neoplasia. Inflamación severa de predominio agudo (95% de PMN, 5% Linfocitos).

Ingresa a salas de cirugía 2005-02-25. Cirugía programada: Remodelación de muñón bronquial izquierdo.
Monitoria: Monitor electrocardiográfico continuo, pulsoximetría, capnografía, línea arterial radial izquierda, presión venosa central por catéter subclavio derecho, gases arteriales, presión inspiratoria máxima (P.I.M), diuresis. El monitoreo invasivo se realiza bajo anestesia general. Otro acceso venoso: Vena periférica canalizada con catéter intravenoso calibre G 16 en miembro superior derecho
Colocación y protección del paciente: Posición decúbito supino (Esternotomia media) y lateral der. (Toracotomia limitada izquierda.). Se protegieron zonas de presión, cobertura ocular. Se administraron líquidos endovenosos tibios. (Lactato Ringer 500cc, SSN 0.9% 3000cc).

Inducción y manejo anestésico: Inducción endovenosa con Fentanyl 150 mcg, Lidocaina 60 mg, Propofol 100mg, Infusión de Remifentanyl 0.25 mcg/k/min. y Bromuro de Rocuronio 40 mg. Se realizó intubación orotraqueal con tubo Robershaw derecho N• 37, con verificación de la posición correcta con fibrobroncoscopio y recibió soporte respiratorio con ventilación controlada por volumen, con volumen corriente de 500ml, FR 12 por min., FiO2 100% y P.I.M 20mmHg.
Mantenimiento: Anestesia balanceada. Remifentanyl 0.25 mcg/k/min y Sevoflurano 1%. O2 a 1 Lt. El tiempo anestésico fue 4 ½ horas y el tiempo quirúrgico 4 horas. Requirió el paciente uso de Atropina 0.5 mg a la primera hora de inicio de cirugía por reflejo vagal (Separación de estructuras intrapericardicas), sin ningún otro cambio hemodinámico. Pérdida sanguínea aprox. 1000cc. Reposición perdidas líquidos con SSN 0.9% 3000cc y Lactato Ringer 500cc. Gasto urinario 1cc/k/h. No requirió soporte ventilatorio ni cambios en los parámetros ventilatorios . Mientras se realizó ventilación selectiva hubo aumento de P.I.M hasta 30mmHg y se mantuvo SO2 entre 98-100%. Se realizó durante el transoperatorio de manera intermitente maniobras de reclutamiento alveolar con ventilación manual, al realizarse cambios en la ventilación selectiva (Aislamiento pulmonar). A las 2 ½ horas de cirugía se coloca dosis Bromuro de Rocuronio 20 mg sin ninguna otra dosis durante el resto de cirugía. La presión venosa central (P.V.C.) osciló entre 16 y 18 cm. H2O. La presión inspiratoria máxima (P.I.M) osciló entre 20 y 30 mmHg y el ETCO2 se mantuvo en el rango 28-30 mmHg.

Imágenes
Figura 1 Radiografía de tórax preoperatorio
Figura 2 Imágen fístula Broncopleural (fibrobroncoscopia)
Figura 3 Radiografía de tórax postoperatorio

El paciente es extubado en salas de cirugía y es trasladado a la Unidad de Recuperación. El postoperatorio es favorable.
Valorado 2005-02-22 por Infectología quien decide suspender Piperacilina + Tazobactam con base en la evolución clínica satisfactoria hacia la mejoría... El espectro de la medicación endovenosa se reemplaza por Amoxacilina/Clavulanato más Ciprofloxacina por 7 días más. Se ordena salida 2005-02-23 con control por consulta externa Infectologia y Cirugía de Tórax. Se dan recomendaciones y signos de alarma.

Discusión:

El tratamiento ventilatorio convencional inicial de la anestesia de un pulmón consiste en mantener la ventilación de los dos pulmones el mayor tiempo posible hasta abrir la pleura, utilizar FiO2 100%, comenzar la ventilación de un solo pulmón con volúmenes 8-10 mlt/Kg., ajustar la frecuencia respiratoria de forma que la PaCO2 se mantenga en 29 +/- 3 mmHg y utilizar una monitorización continua de oxigenación y ventilación.
En relación con FiO2 100% las ventajas exceden los riesgos. Aumentos de los niveles de PaO2 desde niveles arritmogenicos a niveles mas seguros. Además una FiO2 alta produce vasodilatación y se aumenta la capacidad para aceptar la redistribución de flujo de sangre debido a la vasoconstricción pulmonar hipoxica (V.P.H).
Al utilizarse volúmenes corrientes bajos en el pulmón ventilado hay mayor riesgo de atelectasias y volúmenes mucho mayores pueden producir un aumento de presión de la vía aérea y una resistencia vascular excesivamente alta, lo cual no sería favorable por ocasionar derivación del flujo sanguíneo. Si un volumen de 10 ml/Kg. produce una presión excesiva de la vía aérea debe reducirse y aumentar la frecuencia respiratoria. Cambios de volumen corriente de 15 a 8 ml/Kg. tiene un impacto impredecible pero habitualmente no importante sobre la oxigenación arterial.
Al usarse PEEP, debe considerarse si existe PEEP intrínseca que pueda hacer que sea excesiva la PEEP total y por consiguiente aumente la resistencia vascular pulmonar.
La frecuencia respiratoria a utilizar debe ser escogida buscando obtener una PaCO2 29 +/- 3 mmHg , evitar la hipo e hipercapnia ya que ambas situaciones interfieren con la vasoconstricción pulmonar hipóxica (V.P.H.)
Las diferentes estrategias para tratamiento pulmonar diferencial en la ventilación de un pulmón, si se produce hipoxemia grave son:
1. Comprobar la posición del tubo de doble luz con el fibrobrocoscopio
2. Comprobar el estado hemodinámico del paciente
3. Aplicar CPAP (5-10 mmHg) al pulmón no declive. La utilización de CPAP causa un aumento significativo en la oxigenación. Es la maniobra simple más eficaz para prevenir y tratar hipoxemia.
4. PEEP/CPAP pulmonar diferencial.
PEEP (5-10mmHg) pulmón ventilado, mejora el volumen pulmonar y el cociente V/Q
CPAP (5-10mmHg) pulmón no ventilado mejora la oxigenación. En esta situación no importa donde vaya el flujo de sangre, ya que donde vaya tiene al menos cierta oportunidad de participar en el intercambio gaseoso.
5. Ventilación intermitente de los dos pulmones.
Causa un aumento de la PaO2 por un periodo de tiempo variable. Se insufla manualmente con una ventilación de 2Lt de O2 cada 5 min. y después se deja volver a colapsar.
En cirugía de tórax para correccion de fístula broncopleurales hay la alternativa de ventilación con alta frecuencia (V.A.F), con base en que al ser menores las presiones inspiratorias y los volúmenes corrientes, se produce menos fugas de gas a través de la fístula. Sin embargo V.A.F como técnica rutinaria no puede ser recomendada en el momento actual. (El empleo de la ventilación con alta frecuencia en el pulmón declive para reducir los movimientos mediastínicos e hiliares sigue siendo controvertido. Además se puede obtener la misma mejoría de la oxigenación arterial y las condiciones operatorias con una CPAP selectiva del pulmón no declive siendo éste un equipo más sencillo )

En este caso particular debido a la escogencia de la técnica quirúrgica: Esternotomia media (Disección de la ventana aorto pulmonar, identificación de pericardio posterior: apertura del mismo, identificación de carina y muñón bronquial: cierre manual y parche de pericardio) no fue colocado el paciente en decúbito lateral para la remodelación del muñón, y por lo tanto se evitaron los cambios fisiológicos por efecto de la gravedad como son: disminución del cociente V/Q desde el pulmón no declive, efecto en la cúpula diafragmática inferior, menor gradiente vertical en la distribución del flujo sanguíneo (existencia de menos flujo sanguíneo en la zona 1 y mas en las zonas 2 y 3) y gradiente vertical en la presión pleural. Todo lo anterior favoreció el manejo ventilatorio y los resultados

BIBLIOGRAFIA

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• Szegedi LL. Temas fisiopatológicos de la ventilación unipulmonar. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica : 2001:3:405-422

AGRADECIMIENTOS: Al Doctor RAFAEL BELTRAN, Cirujano de Tórax del I.N.C, por ceder el material fotográfico de esta presentación

EDICION: Doctor Einar Billefals, Anestesiólogo I.N.C., Dra. Bibiana Escobar Suárez, Anestesióloga I.N.C.