Resección traqueal

RESECCION TRAQUEAL

Consideraciones generales

En cirugía de traquea se han utilizado diversos métodos para proporcionar una oxigenación y una eliminación de dióxido de carbono adecuados durante la resección traqueal. Estos métodos constituyen cinco técnicas diferentes. 1) Intubación oro traqueal estándar,2) Introducción de un tubo en la traquea abierta por debajo de la zona de resección, 3) Ventilación continua alta frecuencia ( VCAF) a través de la zona estenosada,4) Ventilación presión positiva alta frecuencia (VPPAF), 5) Circulación extracorpórea.

Este caso clínico quiere dar a conocer el uso combinado de intubación oro traqueal estándar e introducción de un tubo en la traquea abierta por debajo de la zona de resección para mantener la ventilación en paciente con lesión traqueal baja (“intubación de campos cruzados”). De igual manera, pretende resaltar la gran ventaja existente cuando hay una comunicación estrecha entre los equipos de cirugía y anestesia para superar las limitaciones técnicas de la ventilación mecánica durante el peri operatorio.

Caso Clínico:

Paciente de 48 años, masculino, conocido en el Instituto Nacional de Cancerología desde el 17 febrero de 2005. Ingresa remitido de Empresa Social del Estado de Bogotá donde consultó por cuadro de cinco meses de evolución de disnea asociado a tos seca.

Antecedentes Personales: Ocupación: Agricultor. Médicos: Artritis reumatoidea diagnosticada hace 14 años en tratamiento con Prednisona, Cloroquina, Diclofenaco, Metotrexate. Quirúrgicos: Reemplazo total de rodilla (Anestesia general sin complicaciones). Transfusiones: Si. No reacciones adversas

Revisión por sistemas: Tos con expectoración de 6 meses de evolución.Hemoptísis. No pérdida de peso.

Exámen físico: Tensión arterial 110/60. Frecuencia cardiaca 83. Frecuencia respiratoria 20. Peso 84 Kg. Talla 175 cm.
Buen estado general. Conciente, alerta, activo. Mallampati III. Cavidad oral con prótesis dental superior. Cuello simétrico, móvil. Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados. Ruidos respiratorios simétricos en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados. No estridor, no sibilancias.

Trae los siguientes estudios realizados en la institución remitente: Fibrobrocoscopia (07-01-2005) que evidenció masa traqueal que ocluye el 85% de la luz, a 2.5–3 cm. por encima de la carina. Figura 1
Biopsia de lesión de traquea (28-12-2004) reportada como tumor de tipo salivar mixto y menos probablemente origen endocrino. Requiere marcación con inmunohistoquimica para la clasificación definitiva.
Citología y cepillado bronquial (24-12-2004) reportado como negativo para malignidad en el material estudiado. Metaplasia escamosa bronquial.
Espirometría(07-01-2005): Alteración ventilatoria obstructiva muy severa. No se practicó estudio post broncodilatador. CVF 4.76 (95.04%). VEF1 3.54 (42.34%). VEF1/CVF 74.01 (33.19). FEF 25/75 3.59 (32.58%).

Es valorado por Cirugía de Tórax I.N.C, quienes repiten estudio de Fibrobroncoscopia (17-02-2005) confirmando hallazgos descritos previamente, pero pudiendo sobrepasar el tumor y observando al menos libres 3 anillos traqueales por debajo de la lesión. Figura 2 El resto del árbol bronquial es normal. Impresión diagnóstica: Se trata de un tumor 1/3 distal de traquea cuya malignidad debe ser establecida, revisando patología con inmunohistoquímica. Por la localización consideran requiere broncoscopia intervencionista (electro cirugía) para permeabilizar la traquea y llevar posteriormente a cirugía (resección traqueal mas anastomosis termino-terminal) posiblemente por Toracotomía derecha (4to espacio).

El 21-O2-2005 se realiza valoración anestésica preoperatoria y se determina ASAII, vía aérea difícil. Recomendación: realización de procedimiento con anestesia local controlada. Es llevado a salas de cirugía y bajo anestesia local controlada con infusión intravenosa continua de Remifentanyl 0.07 mcg/kg/min., se realiza resección parcial de lesión en traquea con uso de fibrobroncoscopio y coagulación de la mucosa del pediculo de implantación del pólipo. Posteriormente avanzan asa por el canal de trabajo logrando rodear el pediculo de implantación y luego corte con la misma. La expulsión de la masa la realiza el mismo paciente con maniobra de Valsalva y tos. Procedimiento sin complicaciones.
La espirometría de control post resección endoscópica (24-02-05) se encuentra dentro de los parámetros normales (resolución de alteración ventilatoria obstructiva), VC 4.67 (96.9%), FVC 4.14 (85.9%), FEV1 3.73 (96.1%), FEV1/ FVC 90.1 (112%), MMEF 75/25 4.6 (118.6%).
El reporte de patología (22-02-2005) reporta un adenoide pleomorfico como primera posibilidad. Un tumor mioepitelial en límite o de bajo grado de malignidad, o un tumor mioepitelial pleomorfico. Recomiendan la resección completa del tumor con márgenes de seguridad por el potencial de recidiva local.

Se programa el 08-03-2005 para resección traqueal
Exámenes prequirúrgicos
Hb 13.8, Hto 43.3, Plaquetas 383000, Creatinina 0.8 BUN 10 Glicemia 81 mg/dl
Gases Arteriales: FiO2 21%, Ph 7.45, p CO2 33.4, pO2 58, HCO3 23.1, BE -0.3, SO2 91.1%
EKG Ritmo sinusal Fc. 72 por min. Ectopia atrial.
Rx Tórax. No hay lesiones pulmonares.
En valoración pre-anestésica se determina que debe recibir manejo POP en UCI. ASA II.

El 08-03-2005 es llevado a cirugía. Monitoria: electrocardiográfia continua, pulsoximetría, capnografía, diuresis, gases arteriales, presión inspiratoria máxima. El monitoreo invasivo se realiza bajo anestesia general con línea arterial radial izquierda,y catéter central vía subclavia derecha.
Accesos venosos: vena miembro superior izquierdo catéter calibre G16.

Colocación y protección ocular, térmica y de zonas de presión: El paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo. Se protegen las zonas de presión. Se utilizaron líquidos endovenoso tibios SSN 2000cc y protección ocular bilateral.

Inducción y manejo anestésico: Inducción con Remifentanyl en infusión 0.25 mcg/kg/min. Lidocaina 80 mg. Propofol 100mg, Bromuro de rocuronio 50 mg. Se realizó intubación oro traqueal con tubo izquierdo doble luz (Robershaw) N• 37 F. Recibió soporte respiratorio con ventilación controlada por volumen. VC 600ml. FR. 10 Presión Inspiratoria Máxima (PIM) 20, FiO2 1.0
Mantenimiento: Anestesia Balanceada con Remifentanyl 0.25 mcg/kg/min y Sevoflurano 1%.
El tiempo anestésico 5 ½ horas y el tiempo quirúrgico 5 horas. Permaneció hemodinámicamente estable. No requirió uso de inotropía. Durante la ventilación pulmonar selectiva la PIM se mantuvo entre 20-30 cmH2O. La oximetría disminuyó hasta 85% por intervalo 1 hora 15 minutos asociado al corte de segmento de traquea y ventilación del paciente con tubo selectivo izquierdo a través de muñón distal.
Se realizó intubación oro traqueal con tubo Robershaw izquierdo N• 37 F (verificación de posición correcta con fibrobroncoscopio) teniendo en cuenta elección de técnica quirúrgica: toracotomia por 4to espacio intercostal derecho. Esto permitió la ventilación y oxigenación del paciente con tubo selectivo izquierdo, mientras se identificó y realizó corte de segmento de traquea. Posteriormente se retira tubo de Robershaw hasta dejarlo por encima de la lesión en traquea y se realiza entonces segunda intubación con tubo luz única reforzado N• 7.5mm ID endobronquial izquierdo, el cual se conecta al circuito ventilatorio. Realizan luego resección traqueal. (Se encontró lesión residual de la traquea distal, 1 cm encima de la carina. Se mandaron biopsias por congelación cuyos resultados fueron: sección distal negativo para tumor, primer corte proximal positivo para tumor, por lo que se realiza ampliación del margen de corte resultando el segundo corte proximal negativo para tumor). Al momento de realizar anastomosis termino terminal de traquea, se fija sonda de nelaton al ojo de Murphy del tubo oro traqueal doble luz que se encuentra encima de la lesión con seda 3 0 . Esto sirvió como guía retrograda para cambio de tubo bilumen a monolumen reforzado N•8 orotraqueal, conservando el paciente la posición decúbito lateral izquierdo. Figura 3 Posteriormente se realizó anastomosis termino terminal en traquea distal, se cierra pleura mediastinal y se coloca tubo de tórax. La ejecución de la anastomosis de la porción posterior no interfirió con la oxigenación (no variaciones en oximetría) sin embargo al momento de realizar anastomosis porción anterior fue necesario interrumpir en forma intermitente la ventilación selectiva a través del tubo distal a la lesión (Periodos intermitentes de apnea conforme el cirujano extrae el tubo traqueal en su porción distal, para una mejor exposición y colocación de puntos de sutura. Hubo disminución de oximetria hasta 85%).
Fue necesario administrar dosis repetidas de Bromuro de Rocuronio (a intervalos promedio 1 hora) para una dosis total 150 mg. Total de líquidos administrados: 2000 cc SSN. Sangrado: 400cc. Diuresis 5 horas: 750 cc. Gases Arteriales al terminar cirugía: Ph 7.37 PO2 176.4 p CO2 40.1, HCO3 23, SO2 99.4%, BE -1.5.
Reporte anatomopatológico de resección tumor de traquea concluye: Tumor de patrón glandular C33 salivar tipo adenocarcinoma pleomórfico de bajo patrón de malignidad. Ganglio linfático paratraqueal negativo para tumor.

Discusión:

La resección de traquea está indicada, si es técnicamente posible, en pacientes con obstrucción traqueal debida a un tumor primario (la mayoría, carcinomas), un traumatismo previo (por ejemplo, estenosis debida a intubación prolongada), anomalías congénitas y lesiones vasculares. En pacientes con tumores operables, en aproximadamente el 80% se realiza una resección segmentaria (que puede incluir la carina o laringe) con anastomosis primaria; en un 10% se hace una resección segmentaria con reconstrucción protésica y en un 10% se introduce dilatador en T.
Durante la operación debe colocarse a todos los pacientes un catéter arterial para facilitar el análisis de los gases en sangre arterial. Debe colocarse en la arteria radial izquierda, pues la arteria innominada (que suministra el flujo a la arteria radial derecha) cruza la traquea y puede quedar comprimida durante la intervención.
Si la lesión traqueal es baja, una toracotomia derecha proporciona la exposición quirúrgica necesaria. Si existe suficiente traquea por debajo de la zona de resección, puede utilizarse una sonda de Foley con la punta cortada inmediatamente por debajo del globo como tubo endotraqueal de una sola luz; el cirujano la introduce y la fija inmediatamente por encima de la carina, con lo que se evita la intubación endobronquial y la necesidad de anestesia de un solo pulmón. De otra forma, si no existe suficiente distancia entre la lesión traqueal y la carina para colocar sonda de Foley, es necesaria la intubación endobronquial y la ventilación de un solo pulmón (como se hizo en este caso). Si la oxigenación o la ventilación son inadecuadas, una técnica alternativa es pasar un segundo tubo endotraqueal por el otro bronquio para proporcionar ventilación a ambos pulmones.
Las técnicas convencionales para resección de traquea implica riesgos para la vida del paciente. Durante la cirugía, una ligera flexión de la cabeza hace que disminuya la aspiración de sangre y secreciones. Insuflaciones intermitentes ayudan a evitar obstrucción bronquiolar y atelectasias. Se utiliza una FiO2 alta, puesto que una capacidad residual funcional llena de oxígeno permite unos minutos mas para corregir los episodios relativamente frecuentes de obstrucción de vía aérea y/o desplazamiento del tubo. Debe disponerse de tubos endotraqueales armados de varios calibres para su posible uso durante la intervención. Las desventajas de estas técnicas complejas de la vía aérea son la contaminación del pulmón con sangre y secreciones, la presencia de tubos en el campo operatorio y la necesidad ocasional de utilizar la ventilación de un solo pulmón.
En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes se mantendrán en una posición de cabeza flexionada para reducir la tensión sobre la línea de sutura. Si es necesario soporte ventilatorio postoperatorio, debe dejarse el tubo endotraqueal de tal forma que el manguito neumotaponador no se apoye sobre ninguna línea de sutura. Es muy deseable una extubación precoz para disminuir el compromiso de flujo sanguíneo hacia la mucosa traqueal que puede producir el manguito del tubo inflado. La fisioterapia torácica para retirar las secreciones no debe ser demasiado vigorosa y puede necesitar el uso de broncoscopio de fibra óptica. Si se produce postoperatoriamente un sangrado masivo hacia la vía aérea o el tórax, probablemente se deberá a una erosión de la arteria pulmonar o la aorta (alta incidencia después de introducir una prótesis traqueal) y suele ser letal.

BIBLIOGRAFIA

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• McRae K. Anestesia en operaciones de vías respiratorias. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica : 2001:3:461-507

AGRADECIMIENTOS: Al Doctor RAFAEL BELTRAN, Cirujano de Tórax I.N.C., por ceder el material fotografico de ésta presentación

EDICION: Doctora, Jacqueline Noriega, Anestesióloga I.N.C
Doctor, Einar Billefals, Anestesiólogo I.N.C