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Consideraciones generales

En la cirugía prolongada el anestesiólogo debe tener en cuenta aspectos dirigidos a disminuir las complicaciones postoperatorias, tales como hipotermia, secuelas de isquemia en zonas de presión y edema pulmonar secundario a inadecuado manejo de cristaloides y hemoderivados.
En el Instituto Nacional de Cancerología se realizan con frecuencia procedimientos de larga duración para resecciones extensas y reconstrucción en el mismo acto quirúrgico y se quiere dar a conocer el manejo perioperatorio de uno de éstos procedimientos junto con los puntos claves que se tienen en cuenta para buscar un resultado favorable.

Caso clínico:

Paciente de 45 años con diagnóstico de Condrosarcoma Hemifacial derecho con antecedente de extirpación en cuatro oportunidades y reconstrucción de maxilectomía derecha hace 2 años, así como radioterapia en región frontal izquierda, quien presenta recaída de su enfermedad, razón por la cual es programado para resección de orbita, craneotomía bicoronal con resección de tumor en fosa media y reconstrucción con injerto por microcirugía. Resto de antecedentes negativos

Exámenes prequirúrgicos con datos positivos:
TAC (Tomografía axial computarizada) compromiso tumoral de fosa media, orbita, seno coronario, canal carotídeo.
Se realiza prequirúrgicamente test de oclusión carotídeo negativo sin evento isquémico. Hemoglobina: 12.9 g% Hematocrito: 38 %.
Ecocardiograma transtorácico: Fracción de eyección ventricular izquierda: 60% sin trastornos de motilidad.
Clase funcional II por NYHA. Pérdidas permisibles de 1000cc
Clasificado en la valoración prequirúrgica como ASA II

Monitoria: : monitor electrocardiográfico continuo, pulsoximetría, capnografía, línea arterial radial izquierda, presión venosa central (PVC) por catéter venosos central subclavio izquierdo, temperatura esofágica, gases arteriales, diuresis. El monitoreo invasivo se realiza bajo anestesia general.

Colocación y protección del paciente: En decúbito supino, se utilizó colchón antiescaras, se protegieron sitios de presión, se utilizaron líquidos endovenosos tibios, se cubrieron las cuatro extremidades con vendaje de algodón laminado, además vendajes elásticos compresivos en miembros inferiores y se realizó cobertura ocular.

Inducción y manejo anestésico: Endovenosa con midazolam 3mg, , fentanyl 250 mcg, propofol 200 mg y rocuronio 50 mg. Se realizó intubación orotraqueal con tubo #8.0 mm y se mantuvo con ventilación controlada por volumen con volumen corriente de 600 cc, frecuencioa respiratoria de 10 por minuto y presión inspiratoria máxima de 12 cm H20.
Mantenimiento :Anestesia balanceada: Remifentanyl 0.25 mcg/Kg/min y sevoflurano, con el objetivo terapéutico de mantener una presión arterial media mayor de 60 mm Hg. y una PVC de máximo 10 cm de agua.
Temperatura inicial de 36 Grados Celsius.
Durante las primeras cuatro horas el paciente no presento cambios hemodinámicos tolerando adecuadamente la pérdida sanguínea de 1300 mililitros, con Lactato de Ringer 6000cc Gelinfundol 1000cccon adecuado gasto urinario 1.4cc/Kg/h. Posteriormente hay aumento del sangrado de 1800 mililitros en la quinta hora presenta hipotensión, disminución de la PVC, que responde a la administración de 3 unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE) e infusión de Dopamina 5 mcg/Kg/min. Entre la 6ta y 10ma horas de cirugía el paciente presenta sangrado de 1000 mililitros por lo que se administró en total 10 unidades de sangre, 10 unidades de plasma cuya infusión se concluyó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
A la séptima hora de cirugía el paciente presenta disminución de PaO2 razón por la cual se inicia PEEP de 6 cm H20 tolerándolo adecuadamente. (Cuadro.1)
Se realiza clampeo carotídeo izquierdo de 2horas 15 minutos de duración sin cambios hemodinámicos significativos., con soporte inotrópico con Dopamina a 8mcg/Kg/min
El gasto urinario permanece estable durante todo el procedimiento a 1.1 ml/Kg /h (Figura.1-2)
Temperatura final de 35.6 Grados Celsius.
Duración 11 horas.
Líquidos administrados: Lactato de Ringer 8000ml, SSN 2000ml, Coloides no sanguíneos 1500ml, GRE 10, Unidades Plasma 10Unidades.
Líquidos Eliminados: Diuresis: 1.1ml/Kg/h Sangrado 4200ml.

GASES ARTERIALES
	3 hora	5 hora	7 hora	10 hora
pH	7.49	7.35	7.36	7.35
PaO2/ FiO2	274	189	148	206
PaCO2	26	37	29	32
HCO3	20.1	21	16	17.35
SaO2	99.8	99	99	99

Cuadro 1. Gases arteriales transoperatorios

Figura.1. Resección de condrosarcoma con extensión a fosa media

Figura.2. Vista posterior a colocación del injerto.

El paciente se traslada intubado a la Unidad de cuidados intensivos (UCI) con soporte inotrópico con Dopamina a 8mcg/Kg/min. Laboratorios POP: Hb 11.8 HTO 34 , plaquetas 94000, lactato sérico de 2.1, PT26 , PTT11.6 , electrolitos normales, PVC 16 cm H20. El Primer dia POP se realiza extubación exitosa, destete exitoso de inotrópico , el tercer día POP el paciente es trasladado a piso. (Figura.3)

Figura.3. Resultado final

Discusión:

El manejo anestésico del paciente en cirugía prolongada requiere dirigir la atención sobre la monitoria, la termorregulación, la posición del paciente, el mantenimiento de la presión de perfusión y el volumen intravascular, y el requerimiento de hemoderivados.
Es necesaria una monitoría completa directa con mínima posibilidad de artefactos y perdurable, por eso se prefiere la línea arterial, capnografía, PVC, temperatura, elctrocardiograma, diuresis, gasimetria arterial y venosa y la insustituible visualización clínica continua.
Se debe evitar la hipotermia con líquidos tibios, mantener una adecuada temperatura de la sala mayor de 20 grados y mantas térmicas. Los complicaciones secundarias a la hipotermia son:
• Isquemia miocárdica por el aumento del consumo de oxígeno hasta un 200% secundario a los escalofríos producidos. (2)
• Arritmias ventriculares secundarias a la isquemia por aumento del consumo de oxígeno (2)
• Coagulopatía lo que puede llevar a un aumento en las pérdida sanguínea en un 30%(2). Los mecanismos de alteración en la coagulación son la disfunción plaquetaria y en los factores de coagulación y aumento en la actividad fibrinolítica..(2)
• Aumento en el riesgo de infección perioperatoria como respuesta a la disminución en la tensión de oxígeno a nivel subcutáneo debido a la vasoconstricción producida por la hipotermia.(2)
• Mayor sensibilidad a los anestésicos endovenosos por disminución de la depuración del fármaco que lo hace más susceptible a depresiones cardiovasculares secundarias
• Mayor sensibilidad a agentes inhalados debido a aumento en la presión parcial del gas.
La colocación del paciente en la posición adecuada busca evitar lesión de nervio periférico o escaras por presión, por tal motivo es de vital importancia encontrar la postura más fisiológica para el paciente de acuerdo al procedimiento a realizar Se recomienda utilizar colchones neumáticos para disminuir los sitios de presión.(1) En las lesiones nerviosas relacionadas con la posición hay dos fuerzas básicas que alteran la función nerviosa si son graves o prolongadas, las cuales también pueden afectar la estructura axonal que son la distensión y la compresión que traen como resultado isquemia por disminución de la perfusión de los vasa nervorum. La isquemia que persiste por más de treinta minutos puede causar parálisis nerviosa.(3)
Se debe tener dos accesos venosos de vena periférica para corregir rápidamente un sangrado abundante. Siempre en la intención de mantener el suficiente volumen intravascular que genere adecuada presión de perfusión; en algunas circunstancias como en procedimientos de microcirugía se debe permitir cierto grado de hemodilución para disminuir la viscosidad y mejorar el flujo sanguíneo, verificando que no se exceda lo calculado en líquidos administrados. Se ha encontrado que la sobrehidratación puede tener efecto deletéreo en la función cardiaca y pulmonar por aumento del llenado telediastólico , predisponiendo al paciente a infarto miocárdico por aumento del trabajo cardiaco, neumonía y falla respiratoria.(4). Un balance positivo de 3 litros está asociado cambios en el volumen extracelular por incremento en la permeabilidad capilar. (4) La administración de fluidos a más de 50ml/min está asociado con atenuación en la secreción de hormona antidiurética y aldosterona. (4). La alteración en la coagulación es una complicación reconocida con el uso de cristaloides y coloides. Los coloides están asociados con deterioroe en la función del factor VII y mayor riesgo de sangrado (5), mientras que los cristaloides disminuyen la actividad de los factores anticoagulantes por mecanismo aun desconocido (5). Hay una mayor incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con líquidos endovenosos que aquellos sin administración de fluidos (6).
Las cirugías prolongadas se asocian a mayor sangrado y mayor riesgo de transfusión, por tal motivo es necesario realizar un balance adecuado en la administración de cristaloides con la utilización de trasfusión para evitar una sobrehidratación.:

En conclusión el manejo anestésico de los pacientes en la cirugía prolongada tiene varios pilares importantes para un optimo control de la homeostasis. El anestesiólogo está obligado a manejarlos para ofrecer un óptimo resultado postoperatorio.

AGRADECIMIENTOS: Al Doctor RAÚL SASTRE CIFUENTES, Cirujano Plástico del INC, por ceder el material fotográfico de esta presentación.

EDICIÓN: Doctora. Bibiana Escobar Suárez, Anestesióloga INC.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Adams, Charlton. Anaesthesia for microvascular free tissue transfer. British journal of Anaesthesia. 2003, 3 (2): 33-37
2. Sessier . Complications and treatment of mild hypothermia.Anesthesiology, V95, No 2, 2001: 531-41.
3. Miller. Anestesia. Harcout-Brace. Quinta edición 2001
4. Holte, Sharrock. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br l Anaesth 2002; 89: 622-32.
5. Grocott, Mythen. Fluid therapy. Bailieres Clin Anaesthesial 1999; 13: 363-81
6. Janvrin , Davies. Postoperative deep vein thrombosis caused by intravenous fluids during sugery. Br J Surg 1980; 67: 690-3.
7. Janice. Perioperative blood transfusión. CHEST 1999; 115:113S-121S.