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Consideraciones generales

El manejo del paciente con Cáncer de Tiroides requiere tener en cuenta el conocimiento de la fisiología de la función tiroidea y su repercusión en el estado hemodinámico y metabólico, así como el compromiso de estructuras vitales por la zona anatómica involucrada.
En esta presentación se plantearán estrategias de manejo anestésico para esta patología.

Caso clínico:

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 44 años procedente de Boyacá. Cuadro clínico de tres años de evolución de masa en lóbulo derecho del Tiroides asintomático. Aumento progresivo y desproporcionado en los últimos seis meses asociado a disfagia. Diagnóstico por Biopsia Trucut de Carcinoma Papilar de Tiroides patrón clásico. Programado por el grupo de Cirugía de Cabeza y Cuello para Tiroidectomía total más vaciamiento ganglionar derecho.

DATOS POSITIVOS
Antecedentes Familiares : Madre con Bocio.
Revisión por Sistemas : Clase funcional I/IV. Disfagia.
Paraclínicos :
-T3:124 UI/ml (86-187 UI/ml) T4: 7.49 UI/ml (4.5-12.5 UI/ml) TSH 2.34 UI/ml (04-4.0 UI/ml).
-Ecografía de Tiroides : Masa heterogénea multinodular quística con dimensiones del lóbulo derecho de 121 x 57 x 79 mm volumen de 272 cm3 y lóbulo izquierdo de 31 x 12 x 25 mm volumen de 5 cm3.
-Ecocardiograma Transtorácico: Función sistólica ventricular izquierda conservada con fracción de eyección de 45%.
-Radiografía de tórax con signos de atrapamiento aéreo.
-Curva Flujo-Volumen normal.
-Electrocardiograma (EKG): Bloqueo completo de rama derecha.
-Tomografía axial computarizada (TAC) de cuello que evidencia masa cervical de densidad heterogénea que compromete el mediastino superior.
Valoración por el Servicio de Cardiología : Paciente con adecuada función ventricular, riesgo quirúrgico II/IV.
Valoración por el Servicio de Neumología : Curva Flujo-Volumen dentro de parámetros normales.
Valoración por el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello: Paciente con cáncer papilar se llevará a cirugía para tiroidectomía total más vaciamiento ganglionar derecho.
Valoración por el Servicio de Cirugía de Tórax: No existe compromiso del mediastino anterior al revisar TAC de cuello.
Exámen físico: Peso 67 Kg Estatura 1.67 mts. Presenta masa gigante dependiente de tejidos blandos que abarca las zonas I y II de zona cervical derecha y media (Ver Imagen 1 e Imagen 2). Vía Aérea con Mallampati II/IV, limitación a la flexión del cuello y desviación traqueal a la izquierda pero accesible. Insuficiencia varicosa grado I en ambos miembros inferiores. ASA II/IV y vía aérea difícil. Nasofibrobroncoscopia con abombamiento extrínseco de pared faríngea derecha, cuerdas vocales móviles sin compromiso por masas ó lesiones hasta la carina. La Tráquea está desplazada pero no esta colapsada ni malásica.

MANEJO ANESTÉSICO

Monitoreo: Electrocardiografía DII continuo, pulsoximetría, presión arterial no invasiva, gasto urinario, capnografía, gases arteriales y visualización clínica continua.

Accesos venosos: En miembro superior izquierdo con catéter venoso periférico número 16G.

Inducción Anestésica: Ante la vía aérea difícil se decide realizar intubación con paciente despierto; se explica procedimiento y es aceptado por el paciente quien colabora en su realización. Paciente en decúbito supino en hiperextensión cervical con almohada interescapular y en cabeza, miembros superiores en aducción total, anestesia tópica en base de lengua con Xilocaina Spray, sedación con Midazolam 1 MG IV y Remifentanil Infusión 0.15 ug/kg/min IV. Se realizan dos laringoscopias directas hasta visualizar epiglotis y aplicar Spray. Se visualiza glotis Cormack y Lehane grado II y se realiza intubación orotraqueal efectiva al primer intento con tubo flexo-argollado número 8.0 mm con guía. Se aplican de inmediato 150 MG de propofol IV. Se procede luego de la intubación a la colocación de sonda nasogástrica No 16 atraumática. Protección en zona ocular con almohadilla.

Mantenimiento Anestésico : Soporte ventilatorio controlado por presión con límite de presión de 16-18 mm Hg para un volumen corriente de 8 ml/kg con el objeto de disminuir las fuerzas de cizallamiento alveolar ante el soporte ventilatorio prolongado y frecuencia respiratoria para obtener un CO2 espirado de 30-32 mm Hg. Oxigeno al 100%. Anestesia balanceada con infusión de Remifentanil entre 0.15 a 0.25 ug/kg/min y anestésico halogenado con Sevoflurane en concentraciones de 1 a 2% para dar mayor estabilidad hemodinámica y un despertar temprano para obtener un nivel de conciencia adecuado y valorar los reflejos de la vía aérea. Se inicia manejo de dolor, nausea y vómito con Tramadol 100 MG IV, Diclofenac 75 MG IV, Metoclopramida 10 MG IV y Dexametasona 8 MG IV. Se presenta oscilación de signos vitales con frecuencia cardiaca promedio de 50 latidos por minuto y presión arterial media de 65 mm Hg. Ante sangrado quirúrgico aumentado se canaliza nueva vena con catéter venoso periférico número 16 G en mano derecha. Ligadura y sección de las venas yugulares internas derecha e izquierda en el transoperatorio, con inicio posterior de Dopamina por vena periférica a 4 ug/kg/min obteniendo elevación de la PAM promedio a 80 mm Hg Aporte de Cristaloides SSN 0.9% 9000 ml. con promedio de 20 ml/kg/h. Aporte de coloides no sanguíneos 1500 ml. Sangrado quirúrgico estimado de 2500 ml. Aporte de glóbulos rojos empacados de 4 UI. 10 ml. de Gluconato de Calcio 10%. Diuresis total de 775 ml. promedio de 1.92 ml/kg/h. Tiempo quirúrgico 6 horas y 40 minutos.

Procedimiento quirúrgico realizado : Tiroidectomía total más vaciamiento cervical radical modificado bilateral más ligadura de venas yugulares internas bilateral.

Monitoria de Gases Arteriales :
4hs 15min PH 7.43 PaO2/FiO2 274 PaCO2 24.4 mm Hg HCO3 16.4 mmol/lit Hm+ 8.85.
6hs 20min PH 7.45 PaO2/FiO2 259 PaCO2 26.2 mm Hg HCO3 14.3 mmol/lit Hm+ 15.01.
6hs 20min Lactato 1 mm/Lit Na 141 mmol/Lit K 3.9 mmol/Lit

Diagnóstico Post-quirúrgico: Carcinoma Papilar de Tiroides más metástasis a ganglios cervicales, infiltración de venas yugulares y lámina tiroidea derecha.

En el postoperatorio inmediato se canaliza vena antecubital del miembro superior derecho y se pasa CavaFix sin complicaciones. Diuresis primeras 2 horas de 3.800 ml. Sodio Urinario de 153 mmol/Lit. Se traslada a Unidad de Cuidado Intensivo para soporte ventilatorio, inotrópico y metabólico.

Evolución postoperatoria: Estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) 7 días. Soporte inotrópico por 3 días. Requirimiento de Calcio IV. debido a reportes de Hipocalcemia 16 horas del post-quirúrgico, tercer, cuarto y quinto día que requirió aumento de dosis. No signos de compromiso neurológico. Extubación fallida en dos oportunidades, al tercer y séptimo día. Parálisis de cuerdas vocales bajo fibrobroncoscopia y traqueostomía al séptimo día. Traslado a sala general.

GASES ARTERIALES
	4:15 hrs	6:20 hrs	6:20 hrs
pH	7.43	7.45
PaO2/ FiO2	274	259
PaCO2	24.4	26.2
HCO3	16.4	14.3
H+m	8.85	16.01
Lactato			1
Na+			141
K+			3.9

Cuadro 1. Gases arteriales transoperatorios

Discusión:

La valoración pre-anestésica del paciente con patología neoplásica tiroidea debe ser integral; se debe evaluar la función tiroidea y electrolitos séricos; se debe determinar el estado de la vía aérea con ayuda de Rx de Tórax, TAC, espirometría y nasofibrolaringoscopia para plantear un esquema de abordaje a la vía aérea.
En la inducción anestésica es necesario ubicar al paciente con una adecuada posición de los miembros superiores en aducción e hiperextensión cervical. Los accesos venosos con el uso de extensiones evita interrupciones del acto quirúrgico y llevar al paciente a adoptar posiciones inadecuadas; la canalización de dos venas periféricas de gran calibre y de una vena central facilita el aporte de líquidos y el uso apropiado de inotrópicos de acuerdo a la magnitud del procedimiento quirúrgico. La protección ocular se hace con almohadillas adicionales. La vía aérea y los circuitos deben estar bien asegurados con uso de tubos orotraqueales flexo-argollados que eviten acodaduras y obstrucción de la vía aérea; el uso de sonda nasogástrica es adecuado como referencia anatómica para el cirujano; se requiere la disponibilidad de fibrobroncoscopio para facilitar el abordaje de la vía aérea difícil, junto con la presencia del cirujano en la sala de cirugía por si es necesario realizar una traqueostomía con anestesia local de urgencia.
En el trans-operatorio la técnica anestésica debe controlar los estímulos intensos de la manipulación quirúrgica y la reposición adecuada del volumen sanguíneo de forma inmediata con cristaloides o coloides teniendo en cuenta el aporte de productos sanguíneos de acuerdo a los cálculos realizados. El uso de coloides prolonga la fase de redistribución de líquidos en el postoperatorio. El uso de cristaloides tipo Lactato de Ringer evita sospechas erróneas de baja perfusión tisular al no ocasionar acidosis hiperclorémica presente con el uso de SSN 0.9%.
La monitorización de los gases sanguíneos y los niveles de lactato son la mejor herramienta para evaluar la perfusión tisular.
En el post-operatorio es recomendable sospechar y confirmar posibles complicaciones secundarias al acto quirúrgico como la hipocalcemia, la lesión del nervio laríngeo recurrente, la traqueomalacia y la coagulopatía dilucional. De acuerdo con la extensión y eventos de la cirugía, debe reservarse cupo en la UCI ó en la unidad de recuperación supervisada, ya que la presencia inmediata de alguna complicación puede ser mortal.

Los Carcinomas de Tiroides diferenciados como el Papilar y el Folicular son las neoplasias endocrinas más frecuentes y curables. De los carcinomas tiroideos, el carcinoma papilar representa del 60-80%, su incidencia aumenta con la edad, el pico de presentación es hacia los 45 a 50 años y la relación hombre: mujer es de 1:4 (1). Se reportan otras neoplasias como la Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN), específicamente la Tipo IIa que presenta Carcinoma medular tiroideo, Feocromocitoma (50%) e Hiperparatiroidismo, asociadas al Carcinoma de Tiroides (15-30%) (2).
Entre los factores etiopatogénicos se encuentran mutación de oncogenes, irradiación externa del cuello en la infancia con dosis tan pequeñas con 10 cGy y un período de latencia máximo de 20 años que permanece durante otros 20 años, con relación lineal entre la dosis y el riesgo (1).
Los carcinomas papilares son tumores no encapsulados a diferencia de los foliculares, con estructuras papilares y foliculares e invaginaciones del citoplasma en el núcleo y se diseminan rápidamente a los ganglios linfáticos vecinos y menos frecuentemente a los pulmones, un tercio de ellos son bilaterales (1). Muchos carcinomas se presentan como nódulos tiroideos asintomáticos y los primeros signos son metástasis a ganglios linfáticos ocasionando síntomas en estados avanzados. La mayoría de pacientes con carcinomas son eutiroideos y la mejor técnica para distinguir entre nódulos benignos y malignos es la citología bajo aspiración con aguja fina (1) . La tasa de supervivencia a 10 años en adultos de edad media, está entre el 80-95%, 5-20% tienen recurrencias locales o regionales y 10-15% metástasis a distancia (1). Los factores de alto riesgo de recurrencia son edad menor a 15 años y mayor de 45 años, sexo masculino, historia familiar de cáncer tiroideo, tumor mayor de 4 cm., enfermedad bilateral, invasión vascular, metástasis a ganglios linfáticos mediastinales o cervicales, metástasis a distancia y subtipos como esclerosis difusa y atipia marcada (3).
En la valoración pre-anestésica se debe buscar un estado eutiroideo, indagando sobre síntomas y signos que nos orienten hacia estados de hipo ó hipertiroidismo como cambios en la piel, en el patrón de sueño, intolerancia al frío ó aumento de peso entre otros, confirmando la sospecha con determinación hormonal de la función tiroidea. Los pacientes hipotiroideos frente al estrés quirúrgico no presentan una respuesta hormonal adecuado beneficiándose del uso racional de esteroides (4,8). En el examen físico podemos encontrar que si el tumor se acompaña de ortopnea es muy sugestivo de compromiso retroesternal con metástasis a estructuras mediastinales, al igual que el compromiso laringo-traqueal se presenta asociado a episodios de hemoptisis y estridor. El compromiso de las cuerdas vocales sugiere una patología maligna. El síndrome de vena cava superior puede estar presente si la masa esta retroesternal presentando obstrucción al retorno venoso del hemicuerpo superior y edema en la vía aérea entre otros (5). La presencia de estridor en reposo se correlaciona con estrechez de cómo mínimo un 50% y ante estímulos tan superficiales como la aplicación de anestésico local sobre las cuerdas vocales (13), es posible ocasionar hipoxemia fatal en estos casos. La vía aérea se debe estudiar tanto de forma anatómica partiendo con la laringoscopia indirecta hasta imágenes de TAC, Rx de Tórax y nasofibrobroncoscopia, como de forma dinámica al determinar obstrucción al flujo aéreo bajo la curva de Flujo-Volumen en el cuál el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es primordial (4). Al definir la vía aérea como posiblemente difícil, es necesario planear detalladamente la estrategia de intubación con ayuda del fibrobroncoscopio, la máscara laríngea ó la traqueostomía percutánea ó quirúrgica, manteniendo el paciente despierto para evitar el posible colapso de la vía aérea (4,5,9,10,11) y con la disponibilidad del cirujano en la sala por sí es necesario establecer un vía aérea quirúrgica rápida. Se ha reportado incidencias de vía aérea difícil en cirugía de tiroides hasta en un 6% en una serie de 3008 tiroidectomías (12).
Existen reportes de tiroidectomías realizadas bajo anestesia regional por bloqueo del plexo cervical superficial en casos seleccionados.(4)
Las complicaciones más frecuentes luego de tiroidectomía total y disección de ganglios linfáticos cervicales son el hipoparatiroidismo y el daño del nervio laríngeo recurrente (6). La frecuencia de hipoparatiroidismo inmediatamente después de la tiroidectomía total en adultos llega al 10% y la lesión permanente del nervio laríngeo recurrente en un 2.6% (3,6). Si la patología es benigna el reporte de lesión del nervio laríngeo recurrente en el post-quirúrgico llega al 0.5% aumentando hasta el 10% en patología maligna (12). En el postoperatorio inmediato el riesgo de obstrucción de la vía aérea es alto por traqueomalacia, hematoma, parálisis del nervio laríngeo recurrente bilateral y edema laríngeo. En el postoperatorio tardío se presenta hipocalcemia si la glándula paratiroidea se resecó junto al tumor (4). Se ha reportado espasmo laríngeo intenso asociado al estímulo del electrocauterio cerca del nervio laríngeo recurrente (7). El hipoparatiroidismo ocurre más frecuentemente en pacientes con cáncer tiroideo invasivo y extenso asociado a tiroidectomías totales con disecciones centrales y laterales del cuello. Las glándulas paratiroides superiores requieren menos manipulación y son más fáciles de preservar en la tiroidectomía. Si existe compromiso de la irrigación es posible injertar las glándulas sobre el músculo esternocleidomastoideo, escaleno anterior ó en el músculo braquio-radial del brazo no dominante. El Hipoparatiroidismo al ocasionar hipocalcemia e hiperfosfatemia requiere suplencia temprana de Calcio e inicio de 1,2 dihidroxicolecalciferol (14). El nervio laríngeo recurrente puede monitorizarse en el transoperatorio con estimulación externa directamente sobre el nervio laríngeo y observando con el fibrobroncoscopio el movimiento de las cuerdas vocales, ó con la ayuda de un microtubo laríngeo 5.0 y una máscara laríngea por el cuál introducimos el nasofibrobroncoscopio (7,18). El uso de tubos orotraqueales adaptados con electrodos de electromiografía en las paredes laterales a nivel de las cuerdas vocales (2 cm arriba del neumotaponador) y estímulo directo sobre el nervio igualmente ha demostrado ser un método útil de monitoría intra-quirúrgica. (2, 5,15,16,17). De no disponer de esta tecnología sigue siendo adecuado extubar al paciente confirmando con laringoscopia directa el movimiento de las cuerdas vocales.

AGRADECIMIENTOS: Al Doctor Enrique Cadena, Cirujano Especialista del Grupo de Cirugía de Cabeza y Cuello del INC por ceder el material fotográfico de este caso.

EDICIÓN: Doctora. Bibiana Escobar Suárez, Anestesióloga INC.

BIBLIOGRAFÍA:

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