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Consideraciones generales

El manejo perioperatorio del paciente anciano ha sufrido cambios mayores en las últimas décadas debido al incremento de la población en el grupo de mayores de 65 años de edad y a la necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, cardiovasculares y oncológicos) en este grupo de edad. Las investigaciones sobre factores de riesgo perioperatorio han mostrado que la edad por si misma es un factor de riesgo menor de complicaciones.
El objetivo de la presentación de este caso clínico es reconocer los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento y su relación con la evaluación preoperatoria y el manejo anestésico del paciente anciano sometido a un procedimiento quirúrgico mayor.

Presentación del caso

Paciente femenina de 85 años de edad, con diagnóstico de Condrosarcoma en húmero izquierdo, programada por el servicio de ortopedia para resección de 14 cm de húmero mas colocación de aloinjerto y artrodesis de hombro. (Fotografía 1, Fotografía 2 y Fotografía 3)

Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años en manejo con verapamilo 80 mg por vía oral cada 8 horas.

Revisión por sistemas: Clase funcional 2/4. Niega dolor precordial. Dolor en hombro y miembro superior izquierdo de seis meses de evolución.

Paraclínicos: Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 40 %, plaquetas 306.000/mm3, Glucemia 98 mg/dl , Creatinina 1,0 mg/dl , TP 13,7¨/12¨, PTT 28¨/29¨. Rx de Tórax , Aortoesclerosis leve.
Electrocardiograma: Hemibloqueo anterosuperior izquierdo.
Ecocardiograma: Fracción de eyección ventricular izquierda 56 %.
Examen Físico: Buen estado general. Tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minuto , peso 65 kg., vía aérea fácil. Auscultación cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones bien ventilados.
Valoración anestésica preoperatoria: Clasificada como ASA II/V.
Valoración prequirúrgica por cardiología: Clasificada como Riesgo quirúrgico 2/4.

Manejo anestésico

Monitoria: Electrocardiografía DII continuo, pulsoximetría, presión arterial no invasiva, presión venosa central con catéter yugular interno derecho trilumen, presión arterial invasiva radial derecha, gasto urinario, capnografía, gases arteriales.
Acceso vascular en vena periférica con yelco No. 16.
Inducción anestésica: Endovenosa con Fentanil 100 mcg, Propofol 100 mg, Lidocaina 60 mg, Rocuronio 30 mg. Intubación orotraqueal con tubo No. 7.5 , ventilación mecánica controlada, con fracción inspirada de oxígeno (FIO2) de 1.0, volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria (FR) de 10 por minuto.

Mantenimiento anestésico: Técnica mixta inhalatoria y endovenosa con Sevoflurane en concentraciones entre 0,8 y 2 % y Remifentanil en infusión entre 0,05 y 0,2 mcg/Kg/min, con el objetivo terapéutico de mantener presión arterial media (PAM) entre 65 – 75 mmHg y presión venosa central (PVC) menor de 10 cm de H2O. Durante el transoperatorio la paciente presenta hipotensión transitoria que se interpretó como hipovolemia y respondió con infusión de líquidos endovenosos. Presentó gasto urinario entre 2 – 3 ml/kg/h.
Luego de dos horas y media de cirugía la paciente presenta hipotensión persistente con PAM 45 – 55 mmHg que se consideró secundaria a hipovolemia y se manejó con reposición de volumen con cristaloides (Lactato de Ringer), coloide no sanguíneo y Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE). Se inició inotropia con Dopamina titulada hasta 20 mcg/Kg/min.
La duración del procedimiento fue de 3 horas, se administraron 5.500 ml de cristaloides (Lactato Ringer 3.500 ml y Solución Salina Normal (SSN) 2.000 ml) , 1.000 ml de coloide no sanguíneo, 3 unidades de GRE. El sangrado fue de 1.500 ml y la diuresis de 500 ml.
Se realizó extubación en salas de cirugía, posteriormente la paciente permanece en recuperación durante dos horas. Se trasladó a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) donde evolucionó inicialmente con acidosis metabólica, con alto requerimiento de inotrópicos y líquidos endovenosos, y con disminución del gasto urinario en las primeras horas. La paciente permanece durante tres días adicionales en la UCI, tolerando disminución progresiva de inotropia y líquidos endovenosos con control de la acidosis metabólica y corrección de la hipoperfusión tisular.

GASES ARTERIALES
	9 – 06 – 2003 2ª hora cirugía	9 – 06 – 2003 1ª hora postoperatoria	10 – 06 – 2003 1 dia postoperatorio	11 – 06 – 2003 2 dia postoperatorio
pH	7.42	7.35	7.32	7.39
PaO₂/ FiO₂	199.4	190	214.2	237.1
PaCO₂	27.6	25	29.8	24
HCO₃	17.2	14	15	14.8
SaO₂	99.6	94	93	96

Se traslada a piso y se da salida en el quinto día postoperatorio.

Discusión

El envejecimiento está asociado con una pérdida de la reserva fisiológica que incrementa la vulnerabilidad ante la enfermedad y disminuye la reserva funcional y la habilidad de responder al estrés externo.
Las alteraciones de mayor relevancia clínica se encuentran en la fisiología cardiovascular y se caracterizan por una rigidez miocárdica y vascular incrementada; atenuación de la respuesta beta adrenérgica y disfunción del sistema autonómico reflejo. La evaluación precisa del estado físico y la apropiada selección y manejo del plan anestésico para el paciente quirúrgico anciano representan un gran reto. La evaluación de la enfermedad cardiaca se ve complicada por la presencia de isquemia silente, síntomas atípicos y actividad física disminuida. La pobre reserva funcional o procedimientos de alto riesgo quirúrgico pueden justificar la evaluación cardiaca preoperatoria con pruebas no invasivas. La estabilidad hemodinámica es uno de los principales objetivos en el proceso de una anestesia. El envejecimiento no solo hace mas difícil alcanzar esa estabilidad, sino que hace más probable la ocurrencia de eventos adversos, secundarios a inestabilidad hemodinámica.
A nivel del sistema respiratorio se producen cambios en la pared torácica, músculos respiratorios y parénquima pulmonar (función ciliar disminuida y fibrosis intersticial) que conducen al aumento del espacio muerto, disminución en la presión arterial de oxígeno (PaO2) y alteración en la relación entre volumen corriente y volumen de cierre, produciendo riesgo aumentado de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Otras alteraciones incluyen una disminución en el flujo sanguíneo renal , tasa de filtración glomerular, motilidad gastrointestinal, función hepática y volumen de distribución conduciendo a cambios en la farmacocinética y mayor posibilidad de sobrecarga de fluidos y toxicidad por medicamentos.
La evaluación del estado físico y la identificación de enfermedades relacionadas con la edad, más que la edad en sí mismo, deberían guiar el apropiado enfoque para el manejo preoperatorio y la planeación del cuidado perioperatorio. La evaluación del riesgo de complicaciones perioperatorias debe ser enfocada teniendo en cuenta los riesgos relacionados con patologías específicas así como los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento.
La mortalidad y morbilidad perioperatoria derivada de complicaciones cardiacas y pulmonares se incrementan con la edad. La tasa de complicaciones anestésicas es mayor en pacientes por encima de 65 años de edad y están frecuentemente ligadas a una pobre preparación preoperatoria.
El diseño del plan anestésico para el paciente anciano requiere una serie de decisiones con respecto a la estimación del compromiso en la reserva fisiológica que puede ser producido por la cirugía propuesta y los riesgos y beneficios relativos del manejo anestésico, monitoria invasiva y cuidado perioperatorio. Para la selección de medicamentos en la inducción anestésica se debe tener en cuenta la respuesta alterada presente en los ancianos, con un inicio de acción lento seguido de un efecto prolongado. Esta alteración es debida a cambios en la farmacocinética y farmacodinamia entre los cuales encontramos: motilidad gastrointestinal alterada, disminuciones en flujo y función hepática y renal, unión de fármacos a proteínas y cambio en el volumen de distribución. Adicionalmente la combinación de requerimientos anestésicos disminuidos y reserva funcional al estrés limitada, pueden incrementar el riesgo de hipotensión con compromiso en la presión de perfusión, por lo cual se deben ajustar las dosis de inducción y mantenimiento.
La monitoria habitual debe incluir electrocardiografía continua, pulsoximetría, capnografía, presión arterial no invasiva y diuresis. Una importante consideración a tener en cuenta es la necesidad de monitoria invasiva, la cual debe ser derivada de la combinación del tipo de procedimiento quirúrgico y el estado físico del paciente. Una observación más precisa de la presión arterial es una estrategia útil en la monitoria de pacientes ancianos. Las líneas arteriales proveen una información útil alertando sobre cambios súbitos, siendo una fuente para muestras sanguíneas y se ha descrito la utilización de la variación en la presión sistólica como un buen indicador para la estimación del estado del volumen sanguíneo circulante. La presión venosa central parece proveer información menos confiable sobre el estado de volumen que la variación en la presión sistólica y la ecocardiografía transesofágica, y en general la edad por sí sola no es una indicación para cateterización venosa central o de la arteria pulmonar.
La función cardiaca en el anciano es progresivamente dependiente de la precarga, y cambios agudos en el volumen intravascular pueden producir falla ventricular o edema pulmonar, lo cual justifica el uso de monitoria con presión venosa central y presión arterial invasiva en pacientes ancianos programados para procedimientos quirúrgicos asociados con estrés cardiovascular e importante recambio de líquidos.

Agradecimientos
Al Doctor JORGE LOPEZ VALENCIA, especialista en Ortopedia del Programa de entrenamiento en Ortopedia Oncológica del INC, por ceder el material fotográfico de este caso.

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