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DATOS GENERALES

Paciente masculino de 12 años programado para glosectomía parcial con diagnóstico de linfangioma gigante de lengua. Problema: manejo de la vía aérea.
Antecedente de linfangioma que compromete región maxilar cervical y lengua al lado derecho desde el nacimiento. Conocido en el INC desde octubre de 1993. Tiene también diagnóstico de Síndrome de Down

Ingresa en abril de 2002 por cuadro de tres semanas de evolución consistente en aumento del tamaño de la masa a nivel submandibular y aumento evidente de la macroglosia, protrusión a través de la cavidad oral y cronificación de la misma con olor fétido, asociado a imposibilidad para cerrar la boca, dificultad para la deglución y falta de alimentación adecuada.(FOTO 1) (Volver arriba)

EXAMEN DE INGRESO

Al ingreso se encuentra paciente en regulares condiciones generales, con signos de desnutrición y deshidratación agudas, con fiebre de 38.5°C, peso de 21 kg, halitosis importante, con resto del examen físico dentro de límites normales; por lo que se hospitaliza, se inicia soporte antibiótico, nutricional y se realiza valoración prequirúrgica para programar procedimiento quirúrgico (hemiglosectomía derecha).

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PARACLÍNICOS

Se realiza Tomografía axial computarizada que muestra extensa masa heterogénea con áreas hipodensas en su interior que se extiende desde el espacio submandibular hasta la región temporal en el lado derecho con mayor volumen de la masa a nivel del piso de la boca con desviación de la línea media y obliteración de la luz de la orofaringe.

Paraclínicos: Leucocitos: 15400. Hemoglobina: 11.2. Hematocrito: 34.9. Neutrófilos: 94%. Linfocitos: 2%. Plaquetas: 361000. Glucosa 104. BUN: 10. Creatinina: 0.5. Calcio 8.4. Fósforo: 3.9. Acido úrico: 2.2. Proteínas totales: 5.4. Albúmina: 2.3. AST: 77. ALT: 59. Fosfatasa Alcalina: 199. Sodio: 133. Potasio: 3.79. Cloro: 100. TP: 14/12. PTT: 41/31(Volver arriba)

MANEJO ANESTÉSICO

Fue llevado a procedimiento quirúrgico el 9 de Mayo de 2002, considerándose ASA III/V y Riesgo quirúrgico 3/5.
Monitoreo: Presión arterial no invasiva, electrocardiografía en DII, oximetría de pulso, diuresis, temperatura, capnografía, se obtiene vía intravenosa periférica con catéter # 20
Se intenta realizar laringoscopia con paciente despierto pero por magnitud de la masa es imposible visualizar las cuerdas vocales.
Se realiza nasofibrolaringoscopia por fosa nasal derecha, lográndose realizar intubación nasotraqueal con tubo flexoargollado No. 5.0, posterior a lo cual se realiza inducción anestésica con fentanilo 50 mcg, midazolam 2 mg, bromuro de rocuronio 20 mg, y sevoflurane en oxígeno al 8%. (FOTO 2) El mantenimiento se llevó a cabo con sevoflurane entre 2 y 3%, y dos bolos de fentanilo de 20 mcg. La duración del procedimiento fue de 3 horas y media, no se presentaron complicaciones. Se administraron 2500 ml en cristaloides, se calculó un sangrado de 300 ml, se transfundieron 200 ml de glóbulos rojos empaquetados. Al terminar procedimiento quirúrgico se realiza laringoscopia directa, siendo aun imposible visualización de cuerdas vocales. Es llevado a sala de cuidados postanestésicos, y al encontrarse despierto se extubó sin complicaciones.(FOTO 3)

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DISCUSIÓN

Se trata este caso de un paciente de 12 años con una vía aérea difícil esperada, dado el compromiso de la lengua y de la mandíbula por una masa que compromete la línea media (FOTO 1). Por dicha razón, se realizaron los pasos recomendados en la evaluación de la vía aérea difícil esperada, tal como son la evaluación, planeación, preparación e implementación. Se decidió no realizar sedación dado que era muy probable que la masa colapsara hacia atrás, lo que podría imposibilitar la ventilación del paciente. Consideramos que hubo un error al no usar antisialogogos como glicopirrolato o atropina, lo cual dificultó el abordaje de la vía aérea por medio del nasofibrobroncoscopio. Se decidió además, no hacer muchos intentos de laringoscopia debido a la gran cantidad de secreciones y posible sangrado por tratarse de un tumor muy vascularizado. La intubación se realizó a través de la nariz debido a que se trataba de un procedimiento que se llevó a cabo netamente a través de la cavidad oral, por lo que era necesario una adecuada exposición quirúrgica. Por obvias razones se extubó al paciente cuando estaba completamente despierto, logrando defender adecuadamente la vía aérea. En conclusión, se trata de un paciente en edad escolar, con vía aérea difícil esperada por masa dentro de cavidad oral, en quien se decidió abordar la vía aérea por medio de nasofibrobroncoscopio, ya que es el método más seguro y posible de implementar en este paciente en particular. (Volver arriba)