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DATOS GENERALES

La hipercalcemia es una entidad clínica poco frecuente en nuestro medio y no hay datos estadísticos que indiquen cuál es la incidencia real de esta patología. En un 90 % de los casos es consecuencia del hiperparatiroidismo primario y debe ser tenida en cuenta en la práctica clínica diaria. El entendimiento de su fisiopatología permite un adecuado manejo y evita cancelaciones innecesarias de procedimientos quirúrgicos.
Este reporte de caso clínico pretende dar elementos de juicio para el tratamiento peri-operatorio de estos pacientes. Adicionalmente presenta una revisión de estudios de las sociedades americanas de medicina interna y cirugía sobre dicha patología.

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) tiene como causa en un 80% de los casos un adenoma paratiroideo solitario, un 15-20% se debe a hiperplasia difusa de paratiroides, un 2% a adenoma doble o triple y en menos del 1% a carcinoma. En un 95% de los casos está asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 ( lesiones neoplásicas del paratiroides, tiroides, páncreas, pituitaria, corteza adrenal, tumores carcinoides).
En el HPTP, los órganos más frecuentemente afectados son riñón y hueso, por lo que se encuentra nefrolitiasis en un 60-70% de los casos y osteítis fibrosa quística . El compromiso de sistema nervioso central (SNC) se manifiesta con alteraciones en la personalidad, obnubilación mental y puede llegar al coma. Hay también compromiso de la placa neuromuscular y los pacientes pueden presentar debilidad, fatiga fácil y atrofia muscular. Con compromiso sobre el aparato digestivo hay náuseas, vómito, dolor abdominal y constipación. Cuando se compromete el aparato cardiovascular se presenta taquicardia, hipertensión, acortamiento del QT y por último arresto cardiaco. Cuando el valor del calcio sérico está por encima de los 12 mg/dl se presentan los efectos depresores del SNC y estimuladores del sistema cardiovascular
El diagnóstico se hace con cifras de calcio sérico > de 10 mg % y elevación de las cifras de hormona paratiroidea. Las ayudas diagnósticas no invasivas que tienen mayor sensibilidad son Tc 99 sestamibi scan con una sensibilidad del 70 – 90%, le sigue la resonancia magnética nuclear (RNM) con una sensibilidad del 57-88 %.

La cirugía es el único tratamiento efectivo del HPTP y la mayoría de los síntomas responden favorablemente a la cirugía. Como consenso general la cirugía está indicada para todos los pacientes con hiperparatiroidismo sintomático y para los asintomáticos con cifras de calcio sérico mayores a 12 mg /dl y pacientes menores de 50 años (1). Solo para el 5% de los pacientes la cirugía falla en mejorar los síntomas.(2).
Antes de la cirugía el paciente debe ser manejado buscando optimizar el volumen intravascular, se recomiendan el uso de diuréticos de asa (furosemida) en dosis entre 20 y 500 mg / día, esteroides para disminuir la absorción del calcio e inhibidores de la osteolísis que deben ponerse en consideración (calcitonina, bifosfonatos: clodronato, pamidronato, ibandronato).

PRESENTACIÓN DEL CASO.

Paciente de sexo femenino de 33 años de edad, conocida en el Instituto Nacional de Cancerología desde 1990 cuando se le realizó lobectomía e istmectomía derecha por tumor folicular del tiroides; en 1997 se le diagnostica lesión blástica en el cuerpo de la octava vértebra torácica (T8), con múltiples lesiones hipercaptantes en reja costal y pelvis, cuadro compatible con tumor pardo, por lo cual se ordena radioterapia. En diciembre del año 2001 presenta fractura espontánea de fémur izquierdo, acompañada de hipercalcemia leve con nefrolitiasis, evento que es manejado médicamente con inmovilización de fémur, abundantes líquidos orales, dieta baja en calcio y calcitriol. Adicionalmente se diagnostica hipotiroidismo primario y se inicia manejo con levotiroxina 50 mcg/día por vía oral. En junio del 2002 consulta por presentar empeoramiento de su cuadro clínico que se caracterizaba por cefalea, debilidad generalizada, náuseas y dolor abdominal; se le realiza medición de calcio sérico encontrándose en 13 mg /dl por lo cual se decide hospitalizar. El caso es llevado a Junta Quirúrgica por el Servicio de Cabeza y Cuello con el diagnóstico de carcinoma de paratiroides e hipercalcemia secundaria no controlada, se toma la decisión de llevar a cirugía para realización de cervicotomía más vaciamiento radical bilateral modificado.
Ingresa a las salas de cirugía una paciente en regular estado general, con peso de 39 kg y talla de 140 cm, con leve depresión del sensorio, intervalo pregunta-respuesta prolongado, presión arterial de 120/80, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 12 por minuto, afebril e hidratada, sin signos de dificultad respiratoria. Al examen fisico, cabeza normal, Mallampati II; cuello con cicatriz de tiroidectomía parcial, distancia tiro-mentoniana de 5 cm, nódulos pequeños difusos palpables en cuello, cuello movil sin limitación para flexo-extensión; a la auscultación cardio-pulmonar ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados sin soplos, pulmones bien ventilados; abdomen normal; extremidades con acortamiento de fémur izquierdo; exámen neurológico paciente conciente, orientada en las tres esferas, intervalo pregunta-respuesta prolongado, con tendencia a la somnolencia, reflejos osteo-tendinosos aumentados discretamente en las 4 extremidades.
Dentro de los paraclínicos se encuentra: hemoglobina de 9,5 g/dl , hematocrito de 29%, creatinina 0,7 mg%, sodio sérico de 144,6 meq/l, potasio sérico de 3,28 meq/L, hormona estimulante del tiroides (TSH) de 7,16 UI/ml y calcio sérico de 13 mg/dl. Ecocardiograma transtorácico que reporta fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo del 50%. Electrocardiograma normal y radiografía de tórax con transparencia pleuropulmonar normal.
En salas de cirugía se inicia manejo canalizando vena periférica con catéter venoso número 16, se procede a optimizar volumen intravascular colocando 25 ml por kg de peso de solución salina normal, se aplica hidrocortisona 200 mg endovenosos y furosemida 5 mg endovenosos.
Se monitorea la paciente con cardioscopio continuo con tres derivaciones, oximetría de pulso, tensión arterial no invasiva automática cada tres minutos.
Se realiza inducción anestésica endovenosa con citrato de fentanilo 50 mcg, tiopental sódico 200 mg , bromuro de rocuronio 30 mg y esmolol 10 mg. A los tres minutos se realiza intubación orotraqueal con tubo número 7,5 F. Se coloca catéter central subclavio derecho única punción sin complicaciones y se adiciona al monitoreo la medición continua de la presión venosa central (PVC), control radiográfico normal.
Se continúa con mantenimiento anestésico con isoflurane en concentraciones entre 1,5 y 2 vol %. Durante el mantenimiento con disminución de la presión arterial media mayor (TAM) al 20% de las cifras de base se decide inicio de soporte inotrópico con dopamina en dosis de 5 mcg/k/min. Ya con retorno a valores de base las cifras de TAM, se evidencia persistencia de taquicardia, a pesar de restitución adecuada de volumen endovenoso evaluado por el comportamiento de la PVC; por lo que se decide iniciar esmolol con dosis en bolo y goteo subsiguiente. Seguidamente la paciente se mantuvo con presiones arteriales medias en promedio de 75 – 80 mm Hg, frecuencias cardíacas entre 100 y 110 latidos por minuto, con PVCs entre 13 y 15 cm de agua y gasto urinario de 10 a 20 ml/k/h.
Después de la extirpación de las glándulas paratiroides se hizo control de electrolitos séricos: calcio 9,8 mg /dl, sodio 142 meq/l y potasio 4,9 meq/l, con glucometría de 120 mg/dl.
Gases arteriales una hora antes de terminar cirugía con fracción inspirada de oxígeno de 1: pH 7,20, PaC02 45,7 Pa02 89.4 HCO3 17,6; se decide corregir PaC02 aumentando el VT a 580 ml para llevar la PaC02 a 30 mm Hg.
Control gasimetrico treinta minutos después: pH: 7,35, PaC02 29.3, Pa02 305,6, HC03 17 mmol/l.
La duración de la cirugía fue de 5 horas, al final del procedimiento la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por requerir control continuo de calcio sérico ya que estos pacientes pueden presentar hipocalcemia en el postoperatorio.
Durante su estancia en UCI se extubó a las siete horas del ingreso, las cifras de control de calcio sérico se mantuvieron dentro de lo normal, fue destetada del inotrópico y del betabloqueador y se trasladó a pisos a las 48 horas del postoperatorio.

DISCUSIÓN

En el manejo anestésico de la hipercalcemia debemos tener en cuenta que el paciente debe ser monitoreado invasivamente con una línea arterial, con un acceso venoso central para el control de tendencias de presión venosa central y como acceso para manejo de inotrópicos en caso de requerirlos.
Durante la inducción y el transoperatorio de estos pacientes se debe tener en cuenta la optimización del volumen intravascular, el forzar diuresis y el inhibir la absorción del calcio. Es adecuado tener control cercano de los electrolitos como manejo complementario.
Los betabloqueadores para el manejo de la taq uicardia pueden ser de gran ayuda en estos pacientes sobre todo si podemos recurrir al uso de betabloqueadores selectivos de corta acción para hacer una titulación mas estricta de la misma.
Los pacientes para el postoperatorio deben ser trasladados a la UCI dado que tienen como complicación la hipocalcemia con inestabilidad hemodinámica secundaria cuando se ha hecho la remoción completa de las paratiroides y no se han autotransplantado.

La cirugía continua siendo la única alternativa terapéutica en el manejo del hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia sintomática.