Caso Clinico Diciembre 2003 INC

VALORACION PREOPERATORIA

Es indispensable realizar una valoración adecuada con el fin de detectar la posibilidad de obstrucción de la vía aérea durante el acto anestésico. Esta valoración debe incluir información pertinente acerca de la historia clínica de la enfermedad, examen físico, antecedentes anestésicos previos (en especial manejo de la vía aérea), plan quirúrgico, laboratorios y estudios especiales.

HISTORIA: Se debe obtener información acerca de cirugías previas y procedimientos anestésicos, incluyendo el manejo de la vía aérea. La presencia de masas tumorales en cabeza y cuello con distorsión en la anatomía crean una vía aérea potencialmente difícil. (1)
Es importante examinar acerca de síntomas de vía aérea superior como disnea, intolerancia al ejercicio, manejo de secreciones, cambios en la voz, que pueden indicar localización y progresión de la enfermedad; la disnea en decúbito supino indica presencia de masas mediastinales.

EXAMEN FISICO: Con el examen físico se debe reconocer al paciente en el que es necesario asegurar la vía aérea antes de la inducción anestésica. Se deben hacer 3 preguntas durante la evaluación:
1. Puede el paciente adoptar la posición de olfateo? Los tumores en cuello limitan esta posición al igual que la fibrosis por radioterapia y pueden llegar a dificultar la movilización del cuello y la ventilación con máscara facial. (1)
2. Qué índice de Mallampati tiene? Los pacientes con un índice de tres o de cuatro tendrán mayor dificultad para el manejo de la vía aérea; sin embargo, éste no debe reconocerse como única variable en la valoración de la vía aérea, también se debe medir la apertura oral que debe ser al menos de 4 cm, lo que permite la colocación de la hoja del laringoscopio.(2) La irradiación preoperatoria conlleva a edema glótico, trismus y rigidez epiglótica y laríngea. (1)
3. Cuál es la distancia tiro-mentoniana? Si la distancia es menor de 6 cm la visualización de la glotis puede ser difícil. (1,2)
Asociado a estas preguntas se debe examinar la dentadura del paciente, el tamaño de la lengua y la auscultación de la laringe en busca de estridor que hagan sospechar masas obstructivas. (2)

LABORATORIOS: La compresión extrínseca de la traquea o de los bronquios que surge por acción de masas en mediastino anterior es causa de obstrucción aguda de vía aérea durante la inducción anestésica. Por medio de radiografía de tórax convencional se identifican el 97% de los tumores en mediastino; además, se aporta información como densidad relativa, naturaleza sólida, quística, calcificaciones, localización y tamaño. La ultrasonografía no es útil en estos pacientes, debido a que las ventanas acústicas son muy estrechas. (3)
Estudios radiológicos como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM) son útiles en determinar la localización, tamaño, extensión e invasión a tejidos blandos, a la tráquea y bronquios y a las estructuras vasculares en la valoración de la vía aérea. La RNM es la modalidad más indicada para el diagnóstico de lesiones neurogénicas y trastornos vasculares; siendo recomendado su uso con medio de contraste en casos que sea necesario definir la anatomía vascular. (1,3)
Las pruebas de función respiratoria aportan información útil de alteraciones funcionales. Si hay sospecha de obstrucción parcial, la curva flujo-volumen es útil para distinguir la localización y si la obstrucción es fija o variable. (3)

MANEJO DE LA VIA AEREA

Aproximadamente 33% de las complicaciones en anestesia son debidas a la imposibilidad de asegurar una vía aérea luego de la inducción anestésica. (1,2)

MÉTODOS PARA ASEGURAR LA VÍA AÉREA:
Si el paciente no tiene evidencia de compromiso o dificultad para mantener una vía aérea permeable, se debe realizar la inducción anestésica acompañada de relajación muscular para facilitar la ventilación con máscara facial.

Si se predice dificultad para establecer una vía aérea previo al acto anestésico, se debe realizar laringoscopia directa bajo anestesia tópica, ésta se debe realizar de la siguiente forma:(1)
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Administrar oxigeno suplementario.
3. Administrar un agente anticolinérgico previo al procedimiento (Atropina)

Se deben evitar los bloqueos de la vía aérea (traslaríngeo y nervio laríngeo superior) ya que están contraindicados en la presencia de tumores. (4)
La valoración de la vía aérea mediante laringoscopia directa mientras el paciente se encuentra despierto, permite una adecuada selección en la técnica para asegurar la vía aérea. Si se logran visualizar adecuadamente las cuerdas vocales, se recomienda iniciar la inducción y administrar un relajante de acción corta para facilitar la intubación orotraqueal. Si no se visualiza la glotis o hay dificultad, se debe realizar intubación con paciente despierto utilizando las técnicas mencionadas a continuación. (1,5)

INTUBACION CON FIBROBRONCOSCOPIO CON PACIENTE DESPIERTO: Si hay sospecha de vía aérea difícil por los hallazgos en la valoración prequirúrgica o en la laringoscopia directa con paciente despierto, se debe proceder con intubación con el paciente despierto, la cual se puede realizar mediante fibrobroncoscopio. (1,6)
La vía nasal es preferible en pacientes con limitación en la apertura oral, desviación traqueal, macroglosia y micrognatia.
Para utilizar esta vía se debe realizar previamente:
1. Aplicar vasoconstrictor nasal (oximetazolina 0.05%) para reducir riesgo de sangrado.
2. Aplicar anestesia tópica en fosas nasales con lidocaina jalea y si es posible lidocaina spray en orofaringe.
3. Durante el procedimiento es posible administrar oxigeno suplementario a través del canal de succión de fibrobroncoscopio. De la misma manera, se debe instilar lidocaina al 2% por el canal de trabajo del fibrobroncoscopio sobre epiglotis, cuerdas vocales y tráquea.
4. Se inicia la fibrobroncoscopia y se avanza hasta llegar a tráquea y visualizar carina, en este momento se avanza el tubo sobre el fibrobroncoscopio.
5. Se induce la anestesia general posterior a la conexión del tubo con el circuito de anestesia y la confirmación mediante capnografía. El uso de relajantes musculares depende de la lesión y la localización de la masa para evitar compresión sobre la vía aérea.
Para realizar el procedimiento adecuadamente se sugiere: (1,2)
• Trabajar con paciente colaborador y disminuir al máximo secreciones en la vía aérea.
• Permitir el tiempo necesario para una adecuada anestesia tópica.
• Mantener la mesa de anestesia en su nivel más bajo y trabajar sobre un elevador para facilitar la manipulación del fibrobroncoscopio.
• Utilizar tubos iguales o menores a 7.5mm diámetro interno.

La intubación por vía oral se facilita con el uso de cánulas orales como la de Ovassapian o Williams, las cuales mantienen el fibrobroncoscopio en línea media y desplazan la lengua anteriormente para facilitar el paso del equipo y evitar el daño por parte del paciente. (2)

MÁSCARA LARÍNGEA: Su facilidad y rapidez en la inserción ha hecho de la máscara laríngea un elemento útil en casos de intubación fallida o manejo de vía aérea difícil. Aunque su uso está en aumento, todavía hay controversia acerca de su utilidad en paciente con cáncer de cabeza y cuello y patologías que distorsionen la anatomía de la vía aérea. (1)
Si hay fracaso en los intentos de intubación, incluyendo mascara laringea y fibrobroncoscopio y el paciente puede ser ventilado con mascara facial, se recomienda descontinuar la anestesia, despertar al paciente y realizar intubación con el paciente despierto utilizando el fibrobroncoscopio. (2)

TRAQUEOSTOMIA Y/O CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTANEA CON ANESTESIA LOCAL: Si el paciente que es llevado a cirugía presenta episodio de obstrucción aguda de la vía aérea, está indicada la traqueostomia con anestesia local para asegurar la vía aérea previo a la anestesia general. Se debe tener extrema precaución en la sedación con estos pacientes. (1)

Una vía aérea difícil no esperada o intubación fallida después de la inducción de anestesia general no es infrecuente en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y el anestesiólogo debe siempre tener un plan de acción en caso de estas situaciones. Para minimizar la incidencia de vía aérea difícil no anticipada o intubación fallida se sugiere:
• Tener precaución en la valoración prequirúrgica y establecer que el tumor puede haber progresado desde la valoración o haber recibido radioterapia previamente.
• Si hay dudas acerca de la vía aérea, realizar intubación despierto.
• Evitar la prisa y realizar los procedimientos con tiempo.
• Llamar por ayuda en caso de necesitarla.

La cricotiroidotomía tiene dos contraindicaciones absolutas: menores de 6 años y fracturas de faringe. Esta es una técnica fácil de realizar, en donde se deben seguir los siguientes pasos:(2)
1. El paciente es colocado en posición supina con ligera hiperextensión de la cabeza, y preparación de la piel.
2. Se realiza incisión vertical de 1-1,5cm en la línea media sobre el tercio inferior de la membrana cricotiroidea.
3. Se introduce catéter venoso a través de la incisión en dirección caudal hasta aspirar aire, donde se retira el catéter y se avanza el mandril.
4. A través del catéter se avanza la guía metálica atraumática, y se retira el catéter. Una vez retirado, se avanza el dilatador montado con la cánula aérea sobre la guía metálica hasta introducirlo en vía aérea, momento en el cual se retira guía metálica y dilatador.

INTUBACION RETROGRADA CON PACIENTE DESPIERTO: Cuando no es posible la intubación por fibrobroncoscopio o cuando hay abundante sangre y secreciones en la vía aérea esta indicada la utilización de la vía retrograda como alternativa en el paciente despierto.
El paciente debe colocarse en posición de olfateo, si no hay contraindicación para bloqueo traslaringeo se debe realizar posterior a avanzar catéter 18 a través de la membrana cricotiroidea, después de retirar el mandril del catéter se avanza guía metálica atraumática en J hasta obtenerla por boca. Se avanza el tubo hasta alcanzar la membrana cricotiroidea, donde se retiran guía y se avanza tubo simultáneamente.
Se pueden realizar intubaciones retrogradas en combinación con fibrobroncoscopio, obteniendo la guía en J a través del canal de succión y avanzando el tubo a través del fibrobroncoscopio. (2)

INTUBACION CON FIBROBRONCOSCOPIO CON PACIENTE ANESTESIADO: Si la ventilación con mascara facial es adecuada, se debe continuar la anestesia y se debe asegurar la vía aérea mediante intubación nasal u oral mediante fibrobroncoscopio. (1)

VENTILACION TRANSTRAQUEAL TIPO JET: Si no es posible mantener una ventilación adecuada con máscara facial, después de una vía aérea difícil no anticipada o intubación fallida, el uso de ventilación transtraqueal debe realizarse de inmediato. (1,5)
La técnica incluye el uso de un catéter 14 a través de membrana cricotiroidea en dirección caudal, conectada a un inyector de oxigeno unido a la fuente central y regulada manualmente a presiones menores de 50psi.
Esta técnica en temporal mientras se asegura la vía aérea mediante laringoscopia directa, fibrobroncoscopio, intubación retrograda o mediante vía quirúrgica.

BRONCOSCOPIO RIGIDO: En casos de obstrucción subglótica (compromiso tumoral por Cáncer de tiroides, compresión extraluminal de la traquea, usualmente por masa mediastinales o nódulos linfáticos) el uso de broncoscopios rígidos esta indicado para obtener y mantener una vía aérea permeable. Su uso de debe realizar con un equipo adecuado y personal calificado. (1)

EXTUBACION: El momento de la extubación dependerá del grado de edema y distorsión en la anatomía producida por la cirugía, siempre y cuando la intubación durante la inducción se haya logrado con facilidad. (1)
Si la cirugía fue de tiempo prolongado requiriendo colgajos libres para reconstrucción, se recomienda extubación programada en la unidad de cuidados intensivos.
Siempre se debe contar con el equipo necesario para intubar durante la extubación. Se debe tener precaución con el uso de cánulas orales o nasales para prevenir daños en la cirugía realizada en naso y orofaringe. En algunos casos se puede realizar extubación a través de estilete de extubación. El paciente se debe colocar en posición semisentado, con anestesia tópica en orofaringe, área glotico y a través del tubo. Se debe introducir el estilete y retirar el tubo a través de el, se evalúa la respuesta por 20 minutos y se retira el estilete. Idealmente este debe tener adaptador para administrar oxigeno suplementario. (2)
Debe recordarse que siempre que halla dificultad en la intubación en estos pacientes se debe realizar extubación programada. (1)

CONCLUSION

El manejo de la vía aérea es de vital importancia en el plan anestésico, siempre se debe mantener una comunicación adecuada entre el cirujano y el anestesiólogo con el fin de adoptar la mejor manera de asegurar la vía aérea. Siempre se debe realizar una valoración adecuada y establecer si se puede o no asegurar la vía aérea después de la inducción de la anestesia general, cuando hay dudas se debe realizar laringoscopia directa bajo anestesia tópica con el paciente despierto. Ante vía aérea difícil se debe iniciar con intubación en paciente despierto por fibrobroncoscopia o por alguna técnica alternativa descrita anteriormente. Ante ventilación inadecuada con mascara facial se debe recurrir al uso de mascara laringea o en algunos casos ventilación transtraqueal mientras se establece una vía aérea definitiva.
Después de cirugía la extubación esta determinada por la duración, edema y manipulación de la vía aérea siempre que halla sido lograda con facilidad en la inducción, si la vía aérea fue difícil durante la inducción anestésica, la única alternativa es extubación programada, con mínimo riesgo de sangrado, edema y obstrucción.

BIBLIOGRAFIA

1. Dougherty Thomas. The cancer patient. Airway management of surgical patients with head and neck malignancies. Anesthesiology Clinics of North America. Vol 16 (3). Sept 1998
2. Hagberg Carin. Handbook of Difficult airway management.
3. Narang Sanjeet. Anestesia en pacientes con masa mediastinica. Clinicas de Anestesiologia de Norteamerica. Vol 3. 2001
4. Stoelting Robert. Cancer. Anesthesia and Coexisting Disease. Fourth Edition. 2002.
5. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on the Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 78:597-602, 1993
6. Doyle John. Enfermedades de las vías respiratorias superiores y su tratamiento: una sinopsis. Clinicas de Anestesiologia de Norteamerica. Vol 4. 2002.