Prevencion Isquemia coronaria perioperatoria

PREVENCION ISQUEMIA CORONARIA PERIOPERATORIA

CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años programado para resección de carcinoma basocelular en nariz más reconstrucción con colgajo.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial de 10 años de evolución en tratamiento con enalapril 10 mg. cada 12 horas. Diabetes mellitus de 2 años de evolución en tratamiento con dieta y glibenclamida 5 mg. cada 12 horas. Apendicetomía hace 20 años bajo anestesia general sin complicaciones.
Revisión por sistemas: Clase funcional II. Refiere pérdida de la agudeza visual leve.
Examen físico:
Presión arterial (PA): 140/80 mm Hg., frecuencia cardiaca (FC): 85 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR): 16 por minuto. Extremidades: varices miembros inferiores grado I. Resto normal.
Paraclínicos: Hemoglobina: 15 g%, Hematocrito:46 %, Leucocitos:8000 / mm 3, PMN: 66%, Plaquetas: 270000 / mm3, Creatinina: 1.0 mg/dl, Glicemia: 160 mg/dl, TP: 12/13 TPT: 30/31, radiografía de tórax: leve crecimiento ventricular izquierdo, electrocardiograma: onda de necrosis antero septal.
Valoración por servicio de cardiología: Solicitan ventriculografía isotópica que demuestra necrosis del 12% septal, sin otras áreas de isquemia. Fracción de eyección ventricular izquierda de 50%.
Valoración por servicio de anestesia: Paciente con diagnóstico de :
1. HTA crónica.
2. Diabetes mellitus tipo 2.
3. Enfermedad coronaria.
Se clasifica como ASA 2/5 con riesgo quirúrgico 2/5. Se decide programar. Continuar medicación antihipertensiva y suspender hipoglicemiante 24 horas previo al procedimiento. Ayuno de 8 horas.

MANEJO ANESTESICO

Monitoria: oximetría de pulso, visoscopio, presión arterial no invasiva en miembro superior derecho.
Glucometria prequirúrgica: 183 mg %
PA: 160/95 mm Hg., FC: 85 por minuto, FR: 16 por minuto.
Se canaliza con catéter venoso periférico No. 16 en miembro superior derecho. Reposición de pérdidas insensibles y mantenimiento con Solución salina al 0.9% 1000ml.
Inducción anestésica endovenosa: Midazolam 2mg. Metoprolol 1mg y posteriormente 1mg más hasta obtener una frecuencia de 65 por minuto. Remifentanil 0.25 mcg/kg /minuto por tres minutos. Propofol 50 mg
Rocuronio 40mg.
Se procede a intubación orotraqueal con tubo 8.0 mm. ya que el procedimiento presentaba sangrado con escurrimiento faringeo que contraindicaba el uso de máscara laríngea. No hubo alteración en la respuesta simpática del paciente. Se deja mantenimiento anestésico inhalatorio y endovenoso con sevoflurane 1% con oxígeno al 0.7 L/min, remifentanil entre 0.15-0.25 mcg/kg/min según respuesta intraoperatoria del paciente. La analgesia se manejó con morfina endovenosa 5mg 10 minutos antes de la extubación del paciente asociado a dipirona 3gr. La frecuencia cardiaca se mantuvo entre 60 y 65 por minuto sin repercusión hemodinámica.
El tiempo operatorio fue de 2 horas 30 minutos. La extubación se realiza sin complicaciones ni respuesta hipertensiva, previa aplicación de Metoprolol 1mg IV. Líquidos tibios endovenosos totales de 2500 ml con sangrado mínimo asociado. Glucometria postoperatoria de 140 mg/ml.
El paciente es hospitalizado por 24 horas y es dado de alta sin complicaciones.
Es valorado 7 días después en la consulta externa de cirugía plástica sin complicaciones.

DISCUSION

Los procedimientos quirúrgicos de baja complejidad, pueden presentar gran riesgo anestésico por la morbilidad asociada que pueden tener los pacientes. Los eventos cardiovasculares como el infarto agudo del miocardio son complicaciones de cirugía que ocurren en un 1-5% de pacientes sometidos a procedimientos no cardiacos (1), y se asocian con incremento en la morbilidad, una mortalidad elevada (50-80%) y altos costos hospitalarios.
La mortalidad asociada con la anestesia y cirugía se define como la tasa de muerte en los 30 días posterior a la operación. Esta aumenta con la edad y es así como la mortalidad es del 1.2% en la población general y aumenta a un 2.2% para pacientes entre 60-69 años, 2.9% entre los 70-79 años y un 5.8-6.2% en pacientes mayores de 80 años (2).
Los pacientes con enfermedad coronaria tienen una incidencia de infarto perioperatorio del 4.2% y una tasa de reinfarto del 5.5 % si la edad es mayor de 65 años (comparada con 3.5%-4.2% de reinfarto en la población general)(2).
Los episodios de isquemia cardiaca, la cual es la complicación cardiovascular más frecuente en ancianos sometidos a cirugía no cardiaca, ocurren en un 21-41% de pacientes con enfermedad coronaria durante la primera semana después de una cirugía no cardiaca. Usualmente ocurre 3 días después del posoperatorio. La mayoría de los eventos coronarios son silentes en el intraoperatorio manifestándose principalmente por la aparición de arritmias e infradesnivel o supradesnivel del segmento S-T. No tienen ondas Q en el ECG. El efecto residual de la anestesia entre los cuales se incluye el desarrollo y recuperación de la hipotermia y el efecto residual de los opiodes e inhalados asociados con el dolor posoperatorio son los responsables de este efecto. El infarto miocárdico intraoperatorio es usualmente debido a ruptura de una placa inestable (13). El infarto posoperatorio es por disbalance entre el aporte y consumo de oxigeno(13). Los pacientes ancianos con enfermedad coronaria deberían ser monitorizados con enzimas cardiacas en el posoperatorio, especialmente mediciones de troponina(2,5). La senectud(generalmente no establecida universalmente, pero en la mayoría de estudios es la edad mayor a 65 años) trae consigo cambios a nivel cardiovascular que predisponen al desarrollo de isquemia perioperatoria. Estos cambios son: expresión de genes relacionados con la fibrosis, alteración de factores que controlan el crecimiento, falla en la homeostasis del calcio, incremento en la apoptosis miocítica e incremento en la secreción de péptido natriurético atrial que conllevan a disminución de la contractibilidad intrínseca, disminución de la velocidad de contracción miocárdica, incremento en las presiones de llenado ventricular, disminución de la reserva del flujo coronario y disminución de la capacidad moduladora cronotrópica e inotrópica de los receptores beta adrenérgicos. (5) La frecuencia cardiaca pico disminuye, las dimensiones del ventrículo aumentan y el mecanismo de Frank-Starling asume gran importancia para mantener el gasto cardiaco y el volumen sistólico(13).

La prevención de la isquemia perioperatoria tiene varias etapas:

1. Manejo preoperatorio:
- Estratificación del riesgo cardiovascular según el acto quirúrgico.
- Procedimientos de alto riesgo: implican un riesgo cardiaco mayor del 5%.(2)
- Procedimientos de riesgo intermedio: menos del 5%.(2)
- Procedimientos de riesgo bajo: más del 1%.(2)
- Cuidadosa historia clínica.(3-4)
- Aplicación adecuada de las guías de la AHA para evaluación cardiovascular para cirugía no cardiaca.(3-4)
- Abolir el cigarrillo 8 semanas antes.(3-4)
- Corrección de la malnutrición y otra enfermedades coexistentes.(3-4)

2. Manejo perioperatorio:
- Abolir el disbalance entre la demanda y el aporte de oxígeno miocárdico. La demanda miocárdica de oxígeno en el ventrículo izquierdo es dependiente de la frecuencia cardiaca, la contractibilidad miocárdica y las condiciones previas del ventrículo izquierdo. La administración de Betabloqueadores ha demostrado disminución de la mortalidad a mediano y corto plazo en pacientes de alto riesgo (1,2,5,6,7,9,10,11).el mayor efecto está en la reducción de la frecuencia cardiaca ( con un incremento en el tiempo de perfusión diastólico), el cual es mayor si esta baja a valores menores de 75 por minuto(11). Los Betabloqueadores también disminuyen el consumo metabólico de oxígeno. Su efecto antiarrítmico es otra ventaja al igual que la reducción de la circulación de ácidos grasos libres por inhibición de la lipólisis lo cual lo protege del desarrollo de fibrilación ventricular. El Atenolol reduce la labilidad hemodinámica, facilita la recuperación y disminuye los requerimientos de analgesia posoperatoria. Los betabloqueadores perioperatorios sostienen el consumo de oxigeno en 5.5 ml/kg/min(1.5 METS) (13).
La elección de los criterios del uso de Betabloqueadores ha sido propuesta basado en un estudio realizado por Mangano y cols (1,7) así:
Criterio Clínico menor: usar betabloqueador si hay dos de los siguientes hallazgos:Edad mayor a 65 años, hipertensión, fumador actual, colesterol mayor a 240 mg/dl y diabetes mellitas que sea tratada con hipoglicemiantes. (1)
Criterios clínicos mayores: Usar con 1 solo hallazgo, procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, enfermedad coronaria conocida, antecedentes de ECV, diabetes mellitus insulinorequiriente, insuficiencia renal crónica. (1).
Los pacientes con falla cardiaca congestiva que reciben betabloqueadores de larga data tales como aquellos con fracción de eyección menor al 40% y cardiomiopatía isquémica e idiopática se benefician de su uso intraoperatorio, mientras que los pacientes con falla cardiaca aguda no son tributarios de su uso. (13).
Hay muchos esquemas pero es de elección Betabloqueadores B1 selectivos especialmente Atenolol 5-10 mg iv o metoprolol 2mg IV hasta obtener una frecuencia cardiaca menor o igual a 65 por minuto (1,7) y en pacientes inestables esmolol 500 mcg/kg y si es necesario una infusión de este de 50-200 mcg/kg/minuto hasta obtener la frecuencia cardiaca deseada. (1). La terapia debe ser continuada en el posoperatorio con Atenolol 5-10 mg IV dos veces al día o esmolol en las mismas dosis antes descritas. En aquellos pacientes que no toman Betabloqueadores lo ideal seria iniciar Atenolol 50-100 mg o bisoprolol 5-10 mg preoperatoriamente 30 días antes de la cirugía. En los pacientes que vienen recibiendo terapia previa se debe continuar hasta obtener una frecuencia cardiaca menor o igual a 65 por minuto. (1). Algunos autores recomiendan que en poblaciones de bajo a moderado riesgo la terapia debe ser continuada en la primera semana posoperatoria o mínimo por 72 horas (13) y que pacientes sometidos a cirugía mayor al menos 14-30 días. (11).
Los agonistas alfa dos como la clonidina y sobre todo el mivazerol ha demostrado reducir la incidencia de taquicardia e isquemia miocárdica. El uso de nitratos es controvertido y el uso de antagonistas de los canales del calcio no han demostrado beneficio (7, 8).
- Elección de técnicas anestésicas generales más regional.
- Uso de agentes anestésicos de acción ultracorta (2).
- Mantener un hematocrito mínimo de 30. (13)
- Evitar la sobrecarga hídrica y la hipotensión (2).
- Prevención de hipotermia: se ha demostrado que la hipotermia no intencional esta asociada con una gran incidencia de isquemia miocárdica postoperatoria, angina e hipoxemia durante las primeras 24 horas cuando esta es menor de 35 grados centígrados (12).

3. Manejo postoperatorio:
- Evitar la Hipoxemia. (2,12)
- Prevenir la hipotermia.(12)
- Adecuado control del dolor con analgesia multimodal (2,6): el adecuado control posoperatorio del dolor produce acciones antiisquémicas dado por sus efectos en la modulación de citoquinas y la respuesta neurohormonal. La activación simpática causada por el dolor posoperatorio es altamente deletérea en pacientes con enfermedad coronaria. El uso de liberal de opiodes sistémicos ayuda a atenuar dicho efecto (preferiblemente morfina por sus beneficios cardioprotectores dado por su interacción con el receptor delta uno). (6).

Aun queda mucho por conocer y aplicar en la prevención de isquemia perioperatoria: factores de crecimiento, agonistas de los opiodes delta uno, medicamentos que aumentan la acadesina y adenosina (6).
Este caso clínico de complejidad quirúrgica baja implica un manejo fisiopatológico y anestésico que requiere habilidad y amplios conocimientos por parte del anestesiólogo en pro del bienestar del paciente.

BIBLIOGRAFIA

1. Andrew D. Auerbach, Lee Goldman. B-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery. Jama, March, 2002-Vol 287, N011: 1435-1444.
2. F. Jin, F. Chung. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. British Journal of anesthesia. 2001. 87 (4): 608-624
3. Dennins Y. Managano. Assessment of the patient with cardiac disease. Anesthesiology, V 91, N05, Nov 1999: 1521-1526.
4. Kamlesh B, Bruce Kleinman, Tadikonda Rao et al. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing noncardiac operations Anesth Analg 1990; 70. 240-247.
5. H.J. Priebe. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of anesthesia. 2000. 85 (5): 763-768.
6. waltier D, Pagel P, Kersten J. approaches to the prevention of perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology 2000; 92:253-259.
7. Mangano D, Layug E, Wallace A, Tateo I. Effect of Atenolol on mortality and cardiovascular morbidity alter noncardiac surgery. New England journal of medicine. December 5 1996. Vol 335. No 23: 1713-1720.
8. Hollenberg M, Mangano D, et al. Predictors of posoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Jama. 1992, Vol 268, N02: 205-209.
9. Zaugg M, Tagliente T, Luchinnetti E, Jacobs E. Beneficial effects from B- adrenergics blockade in elderly patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 1999; 91: 1674-1686.
10. Wallace A, Layud B, Ida T, Hollenberg M. Prophylactic Atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology, V 88, N01, 1998. 7-17.
11. London M, Zaugg M, Schaub M, Spahn D. Periperative B- Adrenergic Receptor Blockade. Anesthesiology 2004; 100: 170-175.
12. Frank S, Beattie C, Christopherson R, Norris E. Unintentional hypothermiais associated with postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1993. 78, N03: 468-476.
13. Biccard B.M. Perioperative B-blockade an haemodynamic optimization in patients with coronary disease and decreasing exercise capacity presenting for major noncardiac surgery.