Protocolo Manejo Qx Microvascular INC

PROTOCOLO MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE EN CIRUGÍA MICROVASCULAR

1. CONSIDERACIONES GENERALES
Los defectos de los tejidos blandos se pueden reparar por medio de:
- Injertos de piel y colgajos locales sin interrumpir el paquete vascular
- Rotación de colgajos
- Colgajos libres, donde se interrumpe la suplencia sanguínea y se trasplanta a otra parte del cuerpo para la re-anastomosis de la arteria y vena permaneciendo este tejido sin inervación y sin flujo linfático.
Los sitios comunes donantes de colgajos incluyen la región del antebrazo radial y cubital, el músculo dorsal ancho y el músculo recto abdominal trasverso (TRAM) principalmente uso de los colgajos libres es útil en cirugías para reimplantes luego de amputaciones traumáticas, lesiones con gran pérdida de tejido, quemaduras, escisiones extensas,etc.
La cirugía microvascular permite transferir tejido vascularizado libre (colgajo) el cual incluye piel, músculo y hueso entre otros.
El manejo anestésico se dirige a mantener una adecuada perfusión regional para evitar el riesgo de hipoperfusión y falla del colgajo. Es importante el conocimiento en la fisiología circulatoria para llevar a cabo con efectividad la cirugía y preservar el flujo sanguíneo en el tejido trasplantado, y el control de cualquier patología previa para disminuir el riesgo de complicaciones.
Se ha reportado una incidencia de trombosis del 5.1% y pérdida del colgajo en un 3.2% en una serie de 900 colgajos libres en cirugía de cáncer; de origen venoso en el 54%, arterial en el 20% y mixto del 12%. De estos el 80% se presentaron en los primeros dos días, con un 90% de las trombosis arteriales antes de terminar el primer día y el 41% de las trombosis venosas ocurrieron después del primer día (14).

2. CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

El reimplante, la revascularización y la trasferencia de tejidos está determinando por condiciones fisiopatológicas que permiten la permeabilidad de los vasos anastomosados y la supervivencia del tejido. Existen factores tanto dentro de la luz vascular como fuera de ella, que determinan el flujo (2,3). Con relación a los factores extravasculares los cambios en la presión de perfusión, la viscosidad sanguínea y el área de sección trasversal influencian el flujo sanguíneo. Si el flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio del vaso, una pequeña vasoconstricción dada por hipovolemia o por hipotermia afectaría el flujo al tejido reimplantado. La presión arterial sistémica es la mayor determinante del gradiente de presión a través del tejido trasplantado y la viscosidad está en relación lineal con el hematocrito, presentado un aumento marcado con hematocritos mayores del 40%. Además se asegura un flujo adecuado al tejido trasplantado al mantener la máxima dilatación vascular posible de los vasos anastomosados.
Con relación a los factores intravasculares, el mantenimiento del volumen intravascular evita la activación del eje de Renina-Angiotensina-Aldosterona y disminuye el riesgo de vasoconstricción periférica, aún en vasos afectados por patologías sistémicas como la Diabetes y la Ateroesclerosis (3). La hemodilución normovolémica tiene un gran impacto en la reología vascular. Al llevar el Hematocrito (Hto) a 25-30% se evita la formación del efecto roleaux en eritrocitos y se obtienen flujos más uniformes con eritrocitos dispuestos en columnas ordenados en el centro del vaso y flujos más rápidos que compensan el déficit posible en el trasporte del oxígeno (2). Finalmente, se debe evitar la trombosis en la zona de anastomosis, originada inicialmente por una lesión oculta de la íntima del vaso que ocasiona la liberación de mediadores : ATP, serotonina y endotelina, que facilitan la activación y agregación plaquetaria, ocasionando fenómenos de no reflujo y pérdidas de la anastomosis (3).

3. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Los procedimientos de microcirugía conllevan por lo general tiempos quirúrgicos prolongados (más de cinco 5 horas).Lograr un estado final óptimo en el paciente es resultado del adecuado manejo de dos períodos que se describen a continuación :
Período inicial, es el intervalo de tiempo luego de la inducción hasta la interrupción del aporte sanguíneo del colgajo a trasplantar, en el cuál se debe mantener un estado de normovolemia con el uso combinado de cristaloides y gelatinas con hemodilución para evitar el riesgo de hipoxia del colgajo.
Período final, presenta dos fases :
- El período de hemodilución, que representa el tiempo de isquemia caliente para el cirujano que en promedio en cirugía electiva es de 2 horas, donde realiza la disección de la zona de la anastomosis, del cuál tiene para la conservación del colgajo un tiempo de isquemia caliente crítico de 4 horas y se prolonga hasta 24 horas en un dedo y de 12 horas en un antebrazo bajo enfriamiento. En este período se realiza la mayor hemodilución e hiperdinamia posible de acuerdo a la evolución previa, con cristaloides y coloides, teniendo en cuenta mantener frecuencias cardíacas entre 60 a 80 latidos por minuto y un buen volumen de eyección.
- El período post-anastomosis, período en el cuál el colgajo está beneficiado de un aporte de oxígeno adecuado con hematocritos entre 25 a 30% y un estado de hemodilución normo ó hipervolémica, con buena perfusión. Se caracteriza por respuesta muscular al estímulo eléctrico, tono venoso adecuado, cambios de la coloración y sangrado de los bordes del colgajo; en esta fase es necesario evitar el edema intersticial ocasionado por los cristaloides.
El logro de los objetivos hemodinámicos en estos dos períodos, depende del manejo de los siguientes aspectos:
3.1 Posición
La acomodación del paciente busca evitar la isquemia cutánea por presión y las neuropatías periféricas por compresión de nervios, gracias al uso de colchones anatómicos adaptados a la posición quirúrgica y la protección de las zonas de flexión con almohadas. Es importante también prever los cambios de posición necesarios en el trans-operatorio. Si no es necesario exponer los miembros inferiores, se indica el uso de medias antitrombóticas elásticas ó el aparato de compresión intermitente automático. La posición del cuello y de la cabeza se deben cambiar con alguna frecuencia ya que se puede presentar alopecia en la zona de presión del soporte circular (“ roscón”).
3.2 Monitoría
Debido a la magnitud del procedimiento quirúrgico, la duración prolongada, el alto recambio de líquidos, el riesgo de sangrado y la posible hipotermia, monitorizamos la presión arterial de forma invasiva, la presión venosa central, la temperatura central y cutánea, la concentración espirada de dióxido de carbono (CO2), la pulsoximetría con pletismografía, el electrocardioscopio, gases sanguíneos arteriales y venosos, niveles de lactato sérico, electrolitos séricos y glicemia. La monitorización de la relajación neuromuscular con acelerometría es útil mas no indispensable .
3.3 Accesos vasculares
Se debe planear conjuntamente con el grupo quirúrgico la zona expuesta y la mejor posición del paciente antes de la inducción anestésica, para realizar el acceso vascular con dos catéteres venosos periféricos de gran calibre como 14 ó 16G e inserción del catéter venoso central por vía yugular, subclavia ó femoral (Drump), ó por alguna de las medianas en el brazo. Las llaves de 3 vias, los equipos de transfusión, las extensiones en los venoequipos etc colocados antes de la asepsia operatoria, facilitan la práctica sin incomodar a los demás.
3.4 Componentes sanguíneos
La reserva de glóbulos rojos empacados y de plasma fresco congelado debe realizarse con antelación y su uso adecuado debe limitarse de acuerdo a parámetros macro y microcirculatorios de perfusión (frecuencia cardiaca, tensión arterial, gasto urinario, presencia de acidosis, tasa de extracción de oxígeno y concentración de lactato sérico).
3.5 Técnica anestésica
La técnica anestésica combinada al usar la anestesia general asociada a la regional proporciona mayor control ante el estrés quirúrgico, evitando el alto consumo en los anestésicos halogenados y el requerimiento elevado de opioides, al igual que el bloqueo simpático vascular facilitaría la perfusión al evitar la vasoconstricción. Sin embargo la evidencia de estudios en animales y en humanos con monitoría invasiva de perfusión tisular tiende a evitar la técnica regional asociada a la general, al demostrar que existe deterioro en la perfusión del área injertada con una disminución del 20-30% en el flujo sanguíneo microcirculatorio (12). En estudios en animales sometidos a colgajos del dorsal ancho con anestesia peridural y general se encontró disminución hasta en un 25% en el flujo sanguíneo microcirculatorio en situaciones de hipovolemia del 10%(13).Se plantea entonces la hipótesis del robo circulatorio en el tejido trasplantado debido al efecto vasodilatador conservado en los vasos receptores bien inervados, sin preservarse el mismo cambio en los trasplantados, con la posibilidad de desarrollar isquemia, secundaria a disminuciones en los niveles de presión de perfusión (12). Si la red de gases en el quirófano ofrece la posibilidad de usar aire medicinal, la FiO2 administrada será la más baja que tolere el paciente, con el fin de minimizar los daños ocasionados por el estrés oxidativo especialmente a nivel de vía aérea.
3.6 Manejo de líquidos endovenosos
Debido a la extensión quirúrgica y al objetivo final de mantener un tejido trasplantado bien prefundido partiendo de cifras tensionales normales ó elevadas con una hipervolemia leve y gasto cardíaco elevado, se deben evitar cambios hemodinámicos que sugieran hipovolemia en el trans-operatorio gracias al monitoreo del gasto urinario horario (mayor a 2 ml/kg/h), de la presión venosa central con aumentos de 3-5 cm de agua, de la oscilación de la presión de pulso (evitando la convergencia) y de la frecuencia cardíaca (1). No existe aún un acuerdo entre el uso de coloides y cristaloides, sin embargo es bueno resaltar varios aspectos (5):
1. Los estados de estrés fisiológico: el trauma, la sepsis ó las quemaduras al presentar un estado pro-inflamatorio con liberación de interleuquinas afectan la microcirculación alterando el endotelio, cambiando la distribución normal de los líquidos corporales y facilitando el edema intersticial con el uso de cristaloides y coloides.
2. El tejido trasplantado no puede manejar eficazmente el edema intersticial al no tener red linfática.
3. Los cristaloides isotónicos como la Solución Salina Normal (SSN al 0.9%) y el Lactato de Ringer frente a los coloides como la Gelofusina 4% ó Haemaccel 3% ocasionan mayor edema intersticial.
4. El uso de cristaloides con mejor composición de electrolitos cercanos a la composición fisiológica, evita estados de acidosis metabólica mineral por aniones no metabolizables como el Cloruro (Cl-) observados con el uso de la SSN 0.9% y la solución Ringer.
5. Los coloides con mejor impacto en la microcirculación mejorando la reología son los Dextranos.
6. Los coloides con mayor reacción anafiláctica por liberación de histamina son las gelatinas, como el Haemaccel y la Gelofusina, seguidos por los Dextranos.
7. La vida media y el grado de sustitución de los coloides determinan la duración y la expansión de la volemia.
8. La vida media de eliminación de gelatinas, como la Gelofusina es de 3 a 4 horas predisponiendo al paciente a hipovolemia post-quirúrgica.
9. En el uso de coloides, las reacciones adversas como el aumento de los tiempos de sangrado están relacionados con las dosis elevadas y el mayor peso molecular.
3.7 Anestésicos inhalatorios
En los estudios sobre el efecto micro circulatorio, de los agentes anestésicos halogenados, existen mediciones in vivo en el músculo esquelético de la modulación de la micro circulación teniendo el coeficiente de filtración capilar como índice de permeabilidad micro vascular, donde el uso del Sevoflurano versus el Propofol como agente anestésico continuo, presentó menor coeficiente reduciendo el riesgo de formar edema intersticial al usar cristaloides (16).
Al comparar el uso del Halotano versus el Isoflurano en animales con hipovolemia del 15%, se presenta mejor conservación del flujo sanguíneo micro circulatorio con el segundo porque disminuye en menos del 10% el flujo micro circulatorio versus el 49% de disminución con el Halotano (15).
Efectos en la coagulación, el Halotano presenta varios reportes de inhibición plaquetaria, al igual que el Sevoflurane. Al comparar Sevoflurano e Isoflurano existe un estudio de serie de casos con 34 pacientes sometidos a mediciones por el método de Duke del tiempo de sangrado con mediciones pre-anestésicas normales y controles intraquirúrgicas, con CAM respectivos entre 1 a 1.5, presentando prolongación en el tiempo de sangrado sólo con el Sevoflurano, con aumento hasta en un 40% en el tiempo de coagulación de forma significativa, sin reportar aumento en las pérdidas sanguíneas totales al usar el Sevoflurane ó aumento en los requerimientos de trasfusiones sanguíneas (17).
Efecto tóxico, la exposición prolongada durante varias horas puede ocasionar toxicidad por el metabolismo y la formación de compuestos asociados al reaccionar con la cal sodada deshidratada como el compuesto A y el monóxido de carbono.
Al igual que el Isoflurano, el Desflurano genera poca formación de Flúor (Fl-), disminuyendo la posible toxicidad renal y hepática presente con el Enflurano ó Sevoflurano. (21)
La presencia de monóxido de carbono generado de mayor a menor concentración por el Desflurano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Halotano, ocasiona la formación de carboxihemoglobina limitando la unión del oxígeno a la hemoglobina, desviando la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda generando taquicardia y aumento en los tiempos de coagulación, presentando un riesgo no evaluado aún en exposiciones prolongadas a flujos bajos de los halogenados (22,23). El desflurano no tiene reacción con la cal sodada hidratada en un 15%, generando monóxido de carbono con la cal sodada poco hidratada (<4.6%) y temperaturas cercanas a 70°C (22).
La medición de las concentraciones sanguíneas del flúor inorgánico y del compuesto A con flujos bajos (1Lit/min.) de Sevoflurano versus Isoflurano con exposición prolongada (> 10 horas) presentó mayores concentraciones al usar Sevoflurano sin generar cambios en la función hepática ó renal de forma significativa en un grupo de 30 pacientes de bajo riesgo para disfunción hepática ó renal (24).
Rendimiento anestésico y minimización de costos, Los datos aportados por la literatura respecto al volumen de vapor producido por 1 ml. del anestésico inhalatorio a temperatura de 20°C y 1 atmósfera de presión, sería para el Halotano 228 ml, para el Desflurano 209.7 ml, para el Enflurano 198.5 ml, para el Isoflurano 195.7 ml. y para el Sevoflurano 182.7 ml (28).
Con el uso de técnicas de bajo flujo (1 Lit/min.) el Desflurano y el Isoflurano obtienen datos comparables. Al utilizar el Halogenado a concentraciones de 3 CAM durante 1 min. con un flujo de 3.5 Lit/min., disminuido a 1.5 CAM durante 10 min. y posteriormente a 1.2 CAM, con un flujo de 1 Lit/min. se obtiene una concentración alveolar cerca de 1 CAM. El consumo reportado en los primeros 20 minutos sería para el Halotano 8.16 ml, Isoflurano 11.6 ml, Sevoflurano 8,39 ml y Desflurano 11.89 ml. Luego de los 20 minutos de saturación del alvéolo y del circuito el consumo sería reducido de forma significativa (29).
De esta forma al considerar las propiedades farmacocinéticas de cada halogenado frente a una cirugía prolongada el uso del Desflurano e Isoflurano serían la mejor opción.
3.8 Fármacos vaso-activos
El uso de fármacos vaso-activos ocasiona diferentes cambios en la microcirculación al actuar sobre receptores alfa-1 y alfa-2 reflejado su efecto en la resistencia vascular sistémica que afecta la perfusión en la micro circulación del colgajo y el gasto cardíaco. Se ha estudiado el uso de la Nitroglicerina y de la Fenilefrina en cerdos sometidos a microcirugía con colgajos del dorsal ancho e implante en miembro inferior, encontrando con el uso de Nitroglicerina en infusión disminución en un 30% de la presión arterial media y la resistencia vascular sistémica sin afectar el gasto cardíaco, pero disminuyendo el flujo sanguíneo y micro circulatorio al colgajo al aumentar en un 20% la resistencia vascular del colgajo. El uso de Fenilefrina en infusión en estados de normovolemia elevó la resistencia periférica y la presión arterial media en un 30%, manteniendo el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo total y micro circulatorio, al parecer su efecto agonista alfa-1 se realiza en arteriolas grandes (110 um de diámetro) sin comprometer las arteriolas terminales que responden más al efecto alfa-2 como el ocasionado por la norepinefrina, la acidosis y la hipoxia (20).El uso de inotrópicos tipo dopamina ó dobutamina, al tener efecto agonista sobre receptores B1 y B2 mejora la perfusión micro circulatoria y contrarresta el efecto cardio-depresor de los anestésicos halogenados, partiendo de infusiones mayores a 5 ug/kg/min al aumentar el gasto cardíaco. Sin embargo su uso depende de la respuesta hemodinámica a la hemodilución y parámetros de hipoperfusión como aumento en el lactato sérico e hidrogeniones metabólicos (Hm+) previa normotermia y normovolemia. El uso de estos compuestos está indicado en todos los pacientes cuya presión arterial media no sea suficiente para garantizar una buena perfusión del colgajo. En adultos: PAM mayor a 65 ó 70 Mm. Hg.
3.9 Control de la temperatura
En cirugías prolongadas la hipotermia es un hallazgo frecuente, debido a la inhibición de la termorregulación permitiendo la redistribución generalizada de calor del compartimiento central al periférico debido a la dilatación de los shunt arterio-venosos, asociado a temperaturas bajas en la sala quirúrgica y la administración de grandes volúmenes de líquidos. Luego de 30-45 minutos de la inducción anestésica la temperatura central disminuye entre 1-1.5° C debido a la redistribución del calor, presente en la anestesia general y regional, con potenciación en la anestesia combinada (9).
Se han reportado diferentes riesgos asociado con la hipotermia leve (34-36.5 °C) peri-operatoria, como aumento en la incidencia de isquemia miocárdica y fibrilación ventricular por mayor liberación de catecolaminas, evidente efecto inotrópico negativo, aumento en la presión pico de la vía aérea por bronco espasmo, mayor pérdida sanguínea al disminuir la velocidad de activación enzimática de los factores de coagulación, mayor incidencia de infecciones de la herida quirúrgica, disminución del CAM de los halogenados, mayor efecto de los relajantes neuromusculares por cambios en los volúmenes de distribución, prolongación del tiempo de recuperación anestésica, aumento en la viscosidad sanguínea de 2-3% por cada grado de temperatura, temblores post-anestesia con el objetivo de compensar la deuda de calor al activarse nuevamente el centro termorregulador (9,10,11).
La temperatura central disminuye en 0.5°C y en 0.25°C al realizar transfusiones de una unidad de glóbulos rojos empacados provenientes del banco de sangre a 4°C en un hombre promedio de 70 kg ó un litro de cristaloides a temperatura ambiente, respectivamente. Estudios en cirugía de cadera reportan que el descenso en 2°C de la temperatura central presenta una pérdida sanguínea adicional de 500 ml. frente a los pacientes normo térmicos.(9,10).
En microcirugía la reacción a cambios de temperatura se preserva en los vasos trasplantados ocasionando episodios de isquemia por vasoconstricción en la hipotermia, deteriorando el resultado final.
Por lo anterior es necesario mantener una temperatura en rangos normales (>36.5°C) con un gradiente de temperatura entre la central y periférica < 1°C, como indicador indirecto de vaso dilatación periférica. Las zonas para la medición de la temperatura central varían de acuerdo a la invasividad y precisión teniendo el siguiente orden descendente:
1° sensor térmico del catéter de arteria pulmonar
2° sensor especializado para membrana timpánico
3° sensor rectal y el acoplado a una sonda vesical
4° sensor en nasofaringe
Las medidas para prevenir la hipotermia por redistribución incluyen:
1. Minimizar la redistribución del calor, al aumentar el calor en el compartimiento periférico para reducir el gradiente de temperaturas mediante el pre-calentamiento activo una hora antes de cirugía con mantas térmicas a temperaturas máximas de 43°C y aumentar la perfusión del compartimiento periférico con vasodilatadores tipo nifedipina. Adecuar la temperatura de la sala quirúrgica si es posible mayor de 21°C y óptimo en 28°C (1,9). Se debe usar un termómetro de pared que ayuda a monitorizar esta temperatura.
2. Calentamiento cutáneo durante la anestesia de forma activa con colchoneta térmica eléctrica ó con agua caliente circulando (blanquetrol). Calentamiento cutáneo pasivo envolviendo las extremidades y demás superficies con algodón laminado y bolsa plástica. Los sistemas de calentamiento que usan aire caliente que circula a través de un cobertor no son útiles dado que el peso de los campos quirúrgicos lo colapsan y el aire no circula.
3. Calentamiento interno, mediante el uso de soluciones cristaloides ó coloides parenterales llevadas a 32 grados centígrados con un horno microondas.
4. Calentamiento y humidificación de los gases en la vía aérea usando un humidificador tipo Higrobac, aunque ésta contribuye sólo en un 10% de la tasa metabólica basal en la pérdida del calor. Otra medida disponible es infundir líquidos calientes al abdomen por medio de una sonda naso gástrica.
Adicionalmente en el postoperatorio inmediato, se debe mantener ó restaurar la normo termia y tratar los temblores post-anestesia que aumentan el consumo metabólico del oxígeno (O2) y el riesgo de espasmo en la anastomosis del colgajo. El mantener una normo termia intra-quirúrgica disminuye la incidencia de temblores, al igual que el calentamiento activo de la piel disminuyendo el estímulo central del temblor.
Para el manejo de los temblores pueden ser efectivos los opioides tipo Meperidina IV (12.5 – 25 mg) y Sufentanil peridural (50 – 100 ug), la Clonidina IV (75 – 100 ug) ó la Clorpromazina (2.5 – 5mg) (11). La Meperidina presenta la mejor efectividad reportada en el control a corto tiempo en los temblores e igualmente la menor incidencia de recurrencias con diferencias significativas frente a la Morfina y al Fentanilo (18).
3.10 Opioides
El uso de opioides en infusión intravenosa es de gran utilidad en cirugía prolongada al lograr menor variación en las concentraciones sanguíneas comparado con el uso de dosis intermitentes, controlando adecuadamente la analgesia y disminuyendo los requerimientos de anestésicos y relajantes neuromusculares (25).
Los opioides de acción corta tipo Remifentanil son excelentes para el control de la analgesia intra-operatoria, de la presión arterial y ocasiona vaso dilatación marcada. Su vida media contexto sensible oscila entre 4 a 6 minutos lo que facilita la ausencia de efectos secundarios con mejor resultado al evaluar el estado de conciencia post-quirúrgico inicial (27).
El Fentanilo presenta una vida media contexto sensible prolongada (260 minutos) luego de cuatro horas de infusión, lo cuál genera mayor tiempo bajo efecto opiáceo. El uso de esquemas de infusión con cambio de dosis horario genera concentraciones analgésicas luego de 4 a horas de infusión entre 1-2 ng/ml, partiendo de ritmos de infusión de 0.07 ug/kg/min IV en la 1° hora, luego de 0.05 ug/kg/min IV en la 2° hora, 0.03 ug/kg/min en la 3° hora y continúa con 0.02 ug/kg/min por las siguientes horas, suspendiendo 45 a 60 minutos antes de terminar el procedimiento ( 26). El uso de infusiones de Fentanilo en cirugías mayores de 4 horas genera menos costo frente al uso del Remifentanilo, dada la presentación de sólo 2 mg por ampolla de está última.
3.11 Procedimientos durante la gestación
El manejo del riesgo peri-operatorio materno y fetal varía con cada trimestre. Existen varios reportes de reimplantes y trasferencias de colgajos realizadas en el 2° trimestre del embarazo, con reportes desde la semana 14, época en la cuál la órgano génesis esta completa y es bajo el riesgo de parto pretérmino (7,8).
En el embarazo el balance de líquidos es de gran importancia para evitar los extremos de hipoperfusión por hipovolemia ó sobrecargas que lleven a edema pulmonar en estas cirugías prolongadas. Los niveles elevados de progesterona y de opioides endógenos aumentan el umbral al dolor, disminuyendo los requerimientos anestésicos.
En el pre-operatorio debido al estado hipercoagulable del embarazo por aumento de factores de coagulación y disminución de la fibrinolisis, el riesgo de trombosis de la anastomosis aumenta. El uso de la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular es segura y efectiva con facilidad de monitoreo gracias al Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y los niveles del factor Xa, con la posibilidad de requerir dosis más elevadas. La warfarina no es segura durante el embarazo al asociarse a teratogenicidad y aumento del riesgo de hemorragia intracerebral en el feto. El ácido acetil-salicílico bloquea la agregación plaquetaria a dosis de 80-100 mg al día y existen reportes de malformaciones al ingerirse antes de la semana 12 de embarazo, en dosis mayores bloquea la producción de prostaglandinas vasodilatadoras como la Prostaciclina.
El Óxido Nitroso se debe evitar dado que inactiva la vitamina B12, cofactor en la síntesis de DNA, reportándose teratogenicidad y aborto espontáneo con el uso prolongado.El uso de analgésicos opioides como Morfina, Meperidina y Fentanilo se consideran seguros, a diferencia de los AINES que luego de la semana 32 aumentan el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso (7).
En el post-operatorio el uso de fibrinonolíticos como opción trombolítica en el colgajo esta contraindicado por el riesgo elevado de hemorragia placentaria excepto en protocolos establecidos de manejo de embolismo pulmonar agudo. El uso de vasodilatadores locales como Lidocaina es seguro para evitar el vaso espasmo. (7).
La monitoría fetal se debe realizar de forma continua luego de la semana 16 debido al tiempo quirúrgico prolongado y variaciones esperadas en la presión de perfusión asociado al recambio elevado de líquidos corporales. Por último debe estar disponible la asistencia inmediata del equipo obstétrico ante eventos intra-quirúrgicos inesperados que amenacen la viabilidad fetal (7,8).
3.12 Analgesia
El control del dolor y la ansiedad en el post-operatorio es de gran importancia al evitar estados de aumento de catecolaminas circulantes en plasma que afecten el área de la anastomosis (1,3).
La analgesia peridural a concentraciones bajas de bupivacaina (0.165%) con ó sin Fentanilo e inicio en el período final post-anastomosis luego de establecerse la hiperdinamia representa bajo riesgo de hipoperfusión.
El uso de Opioides por vía intravenosa representa una buena alternativa a la analgesia peridural e igualmente de fácil control en la unidad de cuidados intensivos (UCI) asociado al uso de ansiolíticos como las benzodiacepinas.
El uso de AINES en el postoperatorio aumentaría el riesgo de hemorragia post-quirúrgica ó de trombosis del pedículo vascular, por lo cuál el riesgo excede al beneficio si se compara con los opioides ó la analgesia peridural (1).
3.13 Solución Salina Hipertónica
Ha demostrado su utilidad al movilizar grandes cantidades de líquido del espacio intersticial al intravascular gracias al potente gradiente osmótico transcapilar en estados de choque hemorrágico severo, quemaduras, pancreatitis, sepsis y trauma craneoencefálico severo, disminuyendo la incidencia de complicaciones como falla renal, coagulopatías y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con efectos anti-inflamatorios in vitro por atenuar la activación de los polimorfo nucleares, la cito toxicidad y la liberación de súper óxido dismutasa y elastasa, e in vivo bloqueando la expresión de los receptores de adhesión celular como las Selectinas L e I-CAM 1, inhibiendo el anclaje del leucocito al endotelio (4,5). En la microcirculación presenta grandes ventajas como el promover el flujo capilar al evitar el colapso capilar, la hipertonicidad moviliza líquidos de los vasos de alta capacitancia como las vénulas aumentando el volumen intravascular, mejorando la reología del flujo arteriolar sin variar el diámetro de los vasos y conservando la integridad micro vascular en diferentes estados de respuesta inflamatoria (4). La solución salina hipertónica también atenúa la elevación de citoquinas pro-inflamatorias como el FNT alfa y la IL-6, las cuales aumentan en estados de shock hipovolémico (4,5).Los cambios ocasionados en la osmolaridad y la natremia luego de la infusión de la solución salina hipertónica son transitorios y dentro de niveles aceptables con efecto hemodinámico durante 15 a 20 minutos y hasta 60 minutos si se asocia a coloides como Dextran ó Hydroxietil Starch (6).
En microcirugía no existen reportes del uso de solución salina hipertónica con el objeto de favorecer la perfusión del tejido anastomosado, sin embargo dadas todas sus ventajas a favor de la microcirculación debe ser objeto de investigación para determinar si influye en la disminución de complicaciones.
3.14 Manejo de la vía aérea.
Dependiendo del sitio del cuerpo que se va a operar, la vía aérea se intuba de manera convencional. Cuando la cirugía compromete maxilares ó cavidad bucal, la intubación debe ser por fosa nasal . Ocasionalmente, el tubo sale a través del piso de la boca con el fin de proveer mayor campo operatorio al cirujano. Si el tubo es reforzado ó argollado en alambre para evitar su colapso es necesario usar adaptadores especiales con el circuito respiratorio para evitar que en las zonas de presión ( labios, cartílago del ala nasal, columnela, etc.) se produzca esfacelación y necrosis .Con este fin, es útil usar tubos endotraqueales preformados en “S” itálica ó en forma de “C”.. Se debe evitar la sobrepresión en el neumotaponador por tiempo prolongado, especialmente si se usa óxido nitroso. Con alguna frecuencia la intubación es difícil ó imposible, y se hace necesario usar el fribroscopio . Otros pacientes llegan al quirófano con su traqueotomía funcional, ó esta se realiza preoperatoriamente con anestesia local. Se debe usar siempre filtro antibacteriano y viral, con capacidad para humidificar tipo Higrobac. El tubo se fija de tal manera que no dé sorpresas en el transoperatorio, sea con esparadrapo ó fijándolo con sutura a un diente ó a la gingival.

4. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

La anestesia para los procedimientos de microcirugía vascular de forma electiva ó urgente, requiere un planeamiento adecuado junto al equipo quirúrgico sobre el riesgo pre-quirúrgico, los objetivos de revascularización, el tiempo quirúrgico, el área corporal comprometida y el apoyo post-quirúrgico necesario idealmente en la UCI.
Los objetivos del acto anestésico en cirugía prolongada micro vascular se centran en:
1. Mantener y mejorar la reología micro vascular.
2. Evitar zonas de isquemia y presión cutánea; ayuda el colchón plástico con burbujas de aire. Evitar en lo posible posiciones forzadas del tronco y del cuello.
3. Evitar la hipotermia.
4. Evitar el edema intersticial.
5. El uso racional de las trasfusiones sanguíneas y de líquidos endovenosos.
6. Evitar la toxicidad de los anestésicos.
7. Favorecer y mantener la perfusión tisular en la zona del colgajo.
8. Utilizar la monitoría post-quirúrgica intensiva.
Los lineamientos básicos específicos soportados con mejor evidencia según lo revisado anteriormente serían:
1. Monitoría invasiva total.
2. Uso de colchones anatómicos y soporte elástico en miembros inferiores.
3. Catéter peridural sólo para analgesia.
4. Evitar la técnica anestésica regional ó combinada.
5. Evitar hipotermia con temperatura centrales inferiores a 36.5°C y gradientes de temperatura (central-periferia) mayores a 1°C, gracias a medidas activas y pasivas.
6. Mantener concentraciones espiradas de CO2 entre 32-34 mm Hg.
7. Uso de agentes halogenados tipo Isoflurano ó Desflurano con flujos bajos (1 Lit/min).
8. Uso de infusiones de opioides tipo Fentanilo con dosis descendentes en las primeras cuatro horas.
9. Mantener hemodilución normovolémica ó hipervolémica con hematocrito de 30%.
10. Mantener un estado hiperdinámico con gasto cardíaco y tensiones arteriales elevadas, con el uso de coloides y drogas vaso activas.
11. Realizar controles invasivos de la extracción de oxígeno, hidrogeniones metabólicos venosos y niveles de lactato sanguíneos.
12. Evitar maniobras de valsalva, dolor ó ansiedad en el post-quirúrgico inmediato.
13. Efectividad del procedimiento en el segundo trimestre del embarazo con monitoria fetal adecuada.

5. RECOMENDACIONES GENERALES

1. Considerar la inclusión del paciente en un programa de hemodilución normovolémica preoperatoria y posterior autotransfusión.
2. Premedicar con doce horas de anticipación
3. Los reportes de laboratorio deben estar actualizados.
4. Si es posible, tomar una radiografía de tórax para chequear la correcta posición del catéter venoso central.
5. Por todas las implicaciones fisiopatológicas que una anestesia prolongada conlleva, es importante disponer de Unidad de Manejo Intensivo en el postoperatorio.
6. Usar siempre una solución hidratante y/o antibiótica en los ojos, además de protectores oculares rígidos.

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