MITO:
LA INFILTRACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA SIEMPRE DEBE HACERSE
Anestesiólogo
Clínica
Reina Sofía
Es
útil para el manejo del dolor postoperatorio?
El
adecuado control del dolor postoperatorio es de vital importancia tanto para
el cirujano como para el paciente.
La
infiltración de la herida con un anestésico local (AL) es una técnica sencilla,
segura y atractiva para minimizar el dolor postoperatorio y así disminuir
la necesidad de opioides; sin embargo su eficacia analgésica ha sido motivo
de controversia (1).
La
efectividad de la infiltración de la pared parece ser variable y depende del
tipo de cirugía (2).
La
literatura es confusa, con numerosos reportes a favor (3-11) y similar número
de artículos que ponen en duda sus beneficios (12-20).
La
administración del AL en la herida quirúrgica (que puede ser infiltración
en la herida antes o después de la cirugía o dejar una sonda permanente en
una de las capas de la herida para permitir su uso postoperatorio) puede modular
el dolor a nivel PERIFÉRICO, que es solo uno de los componentes (dolor somático)
que contribuyen a la experiencia dolorosa del paciente, otros son el dolor
visceral y la conducta dolorosa.
Como
el efecto local de la infiltración de la herida puede quedar oculto en los
pacientes que se someten a procedimientos mayores abdominales, el grupo de
dolor de la Universidad de Toronto revisó la literatura determinando la eficacia
analgésica de la administración de AL en dos categorías quirúrgicas: cirugía
menor o moderada (herniorrafia), y cirugía mayor (colecistectomía) (21)
En
estudios hechos al azar y con controles (con o sin placebo) en procedimientos
menores (herniorrafias) la infiltración de la herida con AL ofrece mejor anestesia,
mejor control del dolor y reducción del consumo de opioides en el POP en comparación
con el placebo (22-24). Se utilizaron AL de acción prolongada como bupivacaína
y ropivacaína. En los trabajos en que se encontraron mayor efecto analgésico,
se emplearon dosis y volúmenes más altos.
Por
el contrario, en estudios al azar con controles (con o sin placebo) en procedimientos
abdominales mayores (colecistectomías, histerectomías, laparoscopias) la infiltración
de la herida contribuyó mínimamente a la analgesia y consumo de opioides en
el pop (25-27).
No
se ha demostrado que la infiltración de la herida con AL tenga efectos importantes
desde el punto de vista morbimortalidad POP (28).
Otro
campo en el que se ha estudiado la utilidad de la infiltración de la herida
es en Ortopedia, en artroscopia de rodilla. La mayor parte de los estudios
se ha centrado sobre las técnicas para el tratamiento del dolor POP después
de anestesia general, es decir la administración de AL, opioides o AINES intra-articulares
.
En
los primeros trabajos se compararon los AL con placebo, encontrándose que
disminuían el dolor y necesidades de opioides en el POP, facilitaban la ambulación
y salida más temprana. (29-31)
Después
han salido estudios del uso de opioides sólos o combinados con AL para prolongar
la analgesia POP; se encontró que los opioides producían retraso del efecto,
pero una duración más prolongada. Se ha investigado el mecanismo periférico
de los opioides al comparar morfina intra-articular con IV y valorar el beneficio(32).
El
valor clínico del efecto analgésico de los opioides administrados periféricamente
(excepto intra-articular) no ha sido demostrado (33).
En
resumen, la infiltración de la herida con AL es una técnica simple, fácil
y segura. Al modular el dolor sólo en el sitio periférico, es limitada su
contribución al beneficio global del control del dolor POP. Por lo tanto es
importante valorar el tipo y extensión del procedimiento quirúrgico; la bibliografía
sustenta su utilización en cirugías menores: herniorrafias. El beneficio puede
quedar oculto en cirugías abdominales mayores y laparoscopias.
El
beneficio del uso de los anestésicos locales intra-articulares tienen muy
buen sustento, por lo que pueden se utilizados sólos o asociados a opioides.
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