LA HORA DE ORO EN TRAUMA
Dr. Cesar Ernesto Guevara Pérez Especialista de Cirugía
General. Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia. Hospital Militar Central
INTRODUCCIÓN
El trauma continua siendo un
problema de salud pública; en Estados
Unidos de Norteamérica los traumatismos son la principal causa de muerte durante las primeras
cuatro décadas de la vida, como causa global superan más de 150.000 muertes por año,
siendo superadas en ese sentido únicamente por el cáncer y las patologías
relacionadas con ateroesclerosis. Cada 10 minutos 2 personas pierden la vida y 350
sufren una lesión incapacitante. Los
gastos relacionados con el trauma exceden los 400.000
millones de dólares
al año.1
En Colombia, aunque no se
tienen cifras oficiales, se calcula que la
muerte violenta por trauma civil excede las 25.000
personas al año,
y la muerte por trauma militar supera los 500 casos al año.
Ante éste panorama es imprescindible que las personas que se encargan del manejo multidisciplinario del
trauma conozcan a fondo las implicaciones que una atención pronta y oportuna conllevan para el resultado final
del paciente lesionado.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA
Se describe que la muerte de un
paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos
de frecuencia:2
1. El primero ocurre segundos o minutos después
del trauma, como resultado generalmente de
laceraciones ce rebrales, de la médula espinal alta,
lesiones cardíacas, ruptura de aorta
y grandes vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse. Únicamente la
prevención puede
reducir el porcentaje de muertes en éste período.
2. El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte sobreviene
como consecuencia de un hematoma subdural,
un hemoneumotórax,
una ruptura esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica. La "hora de oro" fue acuñada como término recordatorio de la prontitud y oportunidad con que
debe ser manejado éste período caracterizándose por la evaluación
y resucitación rápidas con el fin de
reducir la incidencia de muerte.
3. El
tercero ocurre días o
semanas después
del trauma y suele ser secundaria a sepsis o
falla orgánica múltiple.
CONCEPTOS ACTUALES
Es bien conocido el hecho que las lesiones que amenazan la vida matan en un período determinado de tiempo; así una lesión u obstrucción de la vía aérea puede conllevar a la muerte en pocos
minutos, una incapacidad para ventilar se hace
deletérea en un tiempo más prolongado pero
mucho
más rápido que una pérdida de volumen sanguíneo
circulante y ésta a su vez más
veloz que una masa expansiva intracraneana. Es por
esto que todos los sistemas de evaluación
y manejo inicial del trauma se centran en la prioridad para el control y
aseguramiento de cada ítem en esa primera
"hora de oro".
En los últimos 100 años los conflictos bélicos, y en los últimos
30 años el trauma civil producto de mayor tecnología en automóviles
y armas, han servido como "laboratorio"
para el mejoramiento en la atención del paciente
traumatizado, conllevando a estandarizar protocolos de evaluación y manejo, que han demostrado su utilidad en la prevención
de la muerte por trauma. Uno de esos protocolos y quizás el más aceptado y enseñado es el ATLS por
sus siglas en inglés Advanced Trauma Life Support, cuyos principios son en esencia la filosofía
del beneficio de manejar adecuadamente un
paciente durante la primera "hora de
oro".3
EVALUACIÓN Y MANEJO - Fase prehospitalaria
Es vital en la "hora de oro" del trauma
tener un sistema prehospitalario eficiente, que cumpla con los principios básicos del manejo: rápida valoración, manejo
apropiado de la vía
aérea, control eficiente de la hemorragia,
estabilización de fracturas,
iniciación de reemplazo de volumen sanguíneo en su trayecto al hospital, y traslado en el
menor tiempo posible. El curso EMT-B por sus
siglas en inglés Emergency Medical Technician-Basic, se
creó para entrenar a los paramédicos en el manejo inicial del trauma4.
Ellos siguen un esquema de Triage, en un protocolo de 4 pasos evaluando signos
vitales, presencia de lesiones mayores, condiciones en que ocurrió el evento y
antecedentes relevantes para decidir el traslado
a un centro de trauma o a un hospital intermedio.
El factor tiempo es crucial en el resultado final, como lo demuestra el estudio
de Demetriades donde comparó
4.856 pacientes
transportados desde el sitio del trauma
por los servicios paramédicos, contra 926 pacientes transportados
por familiares, policías
sin entrenamiento paramédico o personas que pasaban por el sitio del evento, encontrando una tasa de mortalidad del 9,3% en el primer grupo, contra una del 2,4% en el segundo, concluyendo que
el factor tiempo resultó de vital importancia en el pronóstico5.
Este concepto es más cierto para el trauma penetrante que para el cerrado por las implicaciones que este último presenta en el adecuado transporte hacia el centro
de trauma. Se ha recomendado para el
servicio de policía de ciudades en Estados Unidos la expresión "scoop and run"
(recoja y
corra) sobre todo en trauma penetrante.
Revisión primaria y resucitación
El ATLS por sus siglas en inglés Advanced Trauma Life Support enseña la forma lógica, rápida y eficiente en que se
debe manejar un paciente para instaurar de
forma paralela un tratamiento adecuado. Este
proceso incluye el llamado ABCDE de
la atención del trauma, permitiendo identificar las
situaciones que ponen en peligro inmediato la vida3:
A. Mantenimiento de la vía aérea y control de
la columna cervical.
B. Respiración y ventilación.
C. Circulación con control de
hemorragias.
D. Déficit neurológico
E. Exposición/control ambiental Se revisará cada una de los ítems exponiendo algunas controversias actuales en
la evaluación y
el manejo.
A. Vía aérea con control de columna cervical
La permeabilidad de la vía aérea superior debe
ser lo primero a evaluar, retirando si los hubiere
cuerpos extraños de la misma, y
realizando elevación del mentón
y levantamiento de la mandíbula
hacia arriba y adelante, con control simultáneo de la columna cervical. Todo paciente traumatizado debe
recibir oxígeno
suplementario. Se debe definir el manejo invasivo de la vía aérea de acuerdo a prioridades6:
- Indicaciones absolutas: -
Obstrucción
aguda de la vía aérea
- Apnea
- Hipoxia
-Hematoma expansivo del cuello
en trauma penetrante
-, Indicaciones relativas:
- Trauma craneoencefálico,
dependiendo del Glasgow
- Shock
-
Alteración de los mecanismos torácicos ventilatorios
- Hemorragia retroperitoneal
masiva
-
Paciente combativo
con posibles traumas que amenazan la vida
- Indicaciones potenciales:
- Trauma maxilofacial
- Contusión pulmonar
Las técnicas
existentes para el manejo de la vía aérea se pueden dividir en básicas y
avanzadas:
- Técnicas básicas:
-
Remoción de cuerpos extraños
de boca y faringe
-
Levantar el mentón y empujar adelante la mandíbula
- Ventilación con ambú
- Técnicas avanzadas:
- Intubación orotaqueal
- Intubación nasotraqueal
- Obturación esofágica
- Cricotiroidotomía
- Traqueostomía
B. Respiración y ventilación 5
La permeabilidad de la vía aérea no asegura una
ventilación satisfactoria. La
ventilación necesita una función
ade-
cuada de pulmones, pared torácica
y diafragma. Las lesiones que pueden
alterar en forma aguda la ventilación son el neumotorax
a tensión, el tórax inestable con
contusión pulmonar, el hemotórax masivo, el neumotorax abierto y la lesión del sistema nervioso central que cause depresión del mismo. Se hace el diagnóstico observando la expansión del tórax, escuchando los ruidos
respiratorios, palpando la caja torácica y midiendo la saturación de oxígeno periférica con un oxímetro de pulso3.
C. Circulación con control de hemorragia
Se debe reconocer rápidamente la presencia de shock, caracterizado por la perfusión
orgánica inadecuada y una falta de oxigenación tisular. La
hemorragia es la causa más
común de shock en
el paciente traumatizado, aunque no se deben
olvidar otras causas como shock cardiogénico, neurogénico,
incluso séptico, o entidades como el neumotorax
a tensión que producen shock
por disminución
en el retorno venoso. El shock hemorrágico se ha dividido en grados para
facilitar su reconocimiento y su manejo3:
1. Grado I: pérdida
sanguínea hasta del 15 % ó 750cc
2.
Grado II: pérdida sanguínea del 15% al 30 % ó 750cc a 1.500cc
3.
Grado III: pérdida
sanguínea del 30% al 40% ó 1.500cc a 2.000CC
4.
Grado IV: pérdida sanguínea mayor del 40% ó mayor de 2.000CC
El diagnóstico del shock se debe realizar
en forma clínica, siendo los signos más confiables la frecuencia cardíaca, el estado de conciencia y la coloración de la piel. El ATLS recomienda la
obtención de
2
accesos venosos periféricos
con catéteres
de calibre igual ó mayor a 16 Fr;
restringe el uso de catéteres centrales a la experticia del médico tratante.
Un catéter 16 Fr puede tener un flujo de 125 ml/min, incrementándolo a 247 mi con un infusor de
trauma, en contraste una camisa de introducción de Swan-Ganz de 8,5 Fr puede tener un flujo de 160 ml/min, incrementándolo a 800 ml/min con un infusor de
trauma7.
Se recomienda
iniciar la reposición de líquidos con Lactato de Ringer en un bolo de 1 a
2 litros, y evaluar la
respuesta rápida,
transitoria ó nula a ésta infusión con el fin de decidir la administración de sangre y la
necesidad de intervención quirúrgica temprana. La
maniobra inicial reco mendada en una hemorragia
externa es la compresión di recta, evitando el uso de torniquetes, a menos de
que exista amputación traumática. La sangre total como los concen trados
de eritrocitos pueden ser usados para la resucitación;
es preferible usar sangre sometida a pruebas cruzadas com
pletas, sin embargo el proceso puede requerir de I hora aproximadamente, si se requiere en forma urgente se pue de utilizar sangre
tipo específico compatible con los tipos sanguíneos y Rh; para
hemorragias que ponen en peligro la vida ó
exanguinación,
se recomienda al uso de sangre tipo O.
Fuera de los cristaloides y la
sangre han sido descritos múltiples sustancias coloides para la reanimación, presentando todas
ventajas y desventajas. Actualmente están
en
investigación de fase II y MI sustitutos de la hemoglobina que poseen la ventaja de ser expansores
de volumen y transportadores de oxígeno8.
Han surgido controversias a
todo nivel en la reanimación con líquidos,
reapareciendo incluso teorías que se habían deshechado. Este es el caso
del momento y el volumen óptimos para la resucitación con líquidos; Cannon en 1917 cuestionó la resucitación con líquidos antes de
tener un control quirúrgico de la hemorragia; Kowalenko
et al en 1992 realizó un trabajo experimental en animales demostrando una
disminución en el volumen de la hemorragia y en la mortalidad
de quienes fueron resucitados hasta presiones medias de 40 mmHg comparados con los que fueron llevados a presiones medias de 80 mmHg9. Se requieren más
trabajos al respecto pero parece razonable
usar actualmente una resucitación limitada en trauma penetrante del tronco en donde se sospeche lesión
vascular mayor, hasta que quirúrgicamente no haya un control mecánico de la
hemorragia. Los objetivos finales de la resucitación descritos por algunos grupos se
resumen en presión
venosa central de 8 -12 mmHg,
presión
sistólica de 120 mmHg, frecuencia cardíaca de 100 x' o
menor, hemoglobina de 10 mg/dL, gasto urinario de 50 ml/h, índice
cardíaco > 4,5 L/m¡n/m2,
aporte de oxígeno > 670 ml/min/m2, y consumo de oxígeno > 166 ml/min/m210
D. Déficit neurológico
Se debe realizar una rápida evaluación neurológica con el fin de establecer inicialmente el nivel de conciencia del paciente, y el tamaño y reacción de la pupilas. El ATLS utiliza una nemotecnia simple para describir el nivel de
conciencia:
A -
Alerta
V - Respuesta
a estímulos verbales
D -Respuesta a estímulos
dolorosos
I -
Inconsciente
La otra escala que se utiliza es la de Coma de Glasgow, que es rápida, simple y
tiene valor pronóstico. El compromiso del estado de conciencia del
paciente puede deberse a disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o ser
causa directa de un traumatismo cerebral.
E. Exposición
/ control ambiental
El paciente debe ser desprovisto
de cualquier clase de vestimenta generalmente cortándola,
y ser cubierto con sabanas ó cobijas tibias para evitar la hipotermia. Recordar que un cuerpo pierde calor por radiación, conducción, convección y evaporación. Como medida para prevenir la hipotermia se recomienda administrar
los líquidos endovenosos a una temperatura de 39 °C. Los cristaloides
y coloides pueden ser calentados en microondas,
los derivados sanguíneos no. Adicional-mente a las medidas
descritas se recomienda como auxiliares para la
revisión primaria y la resucitación instaurar monitorización
electrocardiográfica y de oximetría
de pulso, colocar sonda vesical y sonda nasogástrica,
y realizar los estudios radiológicos estandarizados ( cervical, tórax,
pelvis ) así como la ecografía abdominal ó el lavado peritoneal
diagnóstico
si estuvieran indicados..
REVISIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria del paciente traumatizado se realiza luego de que se haya concluido la revisión primaria en forma completa y
al paciente se le hayan establecido medidas
de resucitación que demuestren
normalización de las funciones vitales. La revisión
secundaria consiste en una revisión de cabeza a pies incluyendo una nueva
evaluación de
los signos vitales, además de
una historia completa para loa cual se ha
creado una nemotecnia útil:
A - Alergias
M - Medicamentos tomados habitualmente
P - Patologías previas
U - última ingesta
A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante
la revisión secundaria se toma la decisión de solicitar
auxiliares diagnósticos
adicionales como proyecciones radiográficas para columna y extremidades,
tomografías, urografías, angiografías, broncoscopia, endoscopia de vías
digestivas, etc.
CONCLUSIÓN
El concepto de la "hora de
oro" no se limita al período fijo de 60 minutos,
sino que enfatiza la urgencia necesaria para el
manejo exitoso del paciente traumatizado, buscando
en el menor tiempo posible realizar una aproximación diagnóstica al manejo de lesiones que comprometen
la vida y tener una idea clara de las
lesiones que deben ser tratadas en forma
temprana en las siguientes horas y del
apoyo que necesitará el paciente para su recuperación final.
REFERENCIAS
1 Bennett Jacobs
Barbara, Jacobs Lenworth: Epidemiology of Trauma. Trauma . Appleton
& Lange
1996.
Third edition
2 Trunkey D:Trauma . Sci Am 249:28,
1983.
3
4 National Association
of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Support
Course. Baltimore, Mosby, 1994
5 Demetriades D, Chan L, Conwell E: Paramedic Vs private transportation of
trauma patients. Arch Surg 131: 133-138, 1996
6 Mulder D: Airway management.
Trauma. Appleton & Lange 1996, Third edition.
7 Dutky PA, Stevens SL, Maull Kl: Factors affecting rapid
fluid resuscitation
with large-bore introducer catheters. J Trauma 29:856- 860,1989.
8 Henry S, Scalea T: Resucitation in the new
millennium. Surgical Clinics of
9 Kowalenko T, Stern S, Dronen S, et al: Improved outcome with hipotensive resuscitation of
uncontrolled hemorragic shock in a swine model. J Trauma
42: 213, 1997.
10
Fleming A, Bishop M, Shoemaker W, et al: Prospective trial
of supranormal values as goals of resuscitation in severe
trauma. Arch Surg 127: 1175,1991.