hipotermia accidental en el paciente traumatizado

José Guillermo Ruíz Rodríguez, MD Medico Internista. Intensivista. Jefe Departamento de Medicina Critica. Clínica San Pedro Claver. ISS. Bogotá

INTRODUCCIÓN

La temperatura corporal se debe mantener en un rango relativamente estrecho de 36.4 a 37.5 C (97.5 a 99.5 F) Este rango es permanentemente regulado por un balance entre la producción de calor y la disipación del mismo. El núcleo preóptico del hipotálamo anterior es el principal centro del control térmico, el corazón, el hígado y tejido muscular son los responsables de la mayor producción de calor endógeno, mientras que la piel y pulmones contribuyen en la tarea de disipar el calor, a través de radiación, conducción, convección y evaporación.¹'². En un individuo consciente la apreciación de frió lo induce al ejercicio, a abrigarse, buscar medio ambiente más cálidos, el hipotálamo ayuda a conservar el calor produciendo vasoconstricción cutánea y estimulando la actividad muscular en forma de escalofrió.²

La regulación de la temperatura está alterada en la lesión traumática, varios estudios han demostrado una correlación entre ef descenso de la temperatura corporal y la gravedad de la lesión, así como con el volumen de líquidos administrados y con la mortalidad³'⁴.

Aunque recientes estudios han reportado beneficios de la hipotermia terapéutica leve en el resultado neurológico de pacientes luego de arresto cardiaco, al parecer por reducción de demandas metabólicas de oxígeno y protección contra numerosos mecanismos bioquímicos deletéreos, que algunos han reportado en lesión cerebral traumática.^{5 6} La hipotermia casi siempre es nociva para el paciente traumatizado. De hecho, la hipotermia hace parte de la llamada " tríada de la muerte" junto con la acidosis y la coagulopatía, resultantes de una inadecuada reanimación del traumatizado que lo lleva a disfunción orgánica múltiple y muerte ⁷'⁹.

En este articulo se revisan los efectos del descenso de la temperatura corporal sobre la función orgánica, se comenta la incidencia de hipotermia en la población traumatizada, su pronostico y se hacen aproximaciones al tratamiento y prevención.

DEFINICIÓN

La hipotermia puede definirse como una temperatura central superior a una desviación estándar por debajo del valor medio de la temperatura central en una especie que regule su temperatura en ambiente termoneutral. La definición clínica y practica de hipotermia es una disminución de la temperatura corporal central inferior a 35 C (95 F). La temperatura corporal central se obtiene preferiblemente del esófago, por su cercanía al corazón y grandes vasos, la temperatura timpánica y rectal constituyen medidas alternativas aceptables.²'¹⁰

Hipotermia primaria se refiere a una reducción espontánea de la temperatura central por debajo de 35 C, debido a la exposición a medioambiente frió sin la adecuada protección. Se considera primaria ya que sucede en personas con mecanismo termorregulador normal. La hipotermia secundaria ocurre cuando el individuo tiene mecanismos anormales de producción y conservación de calor y se torna hipotérmico al ser sometido a un estrés relativamente leve de frió. La clasificación en estas dos formas de hipotermia se justifica en razón a sus tasas de mortalidad e implicaciones clínicas diferentes.²-¹⁰'¹¹.

Las entidades relacionadas con hipotermia secundaria y su mecanismo etiológico aparecen reseñadas a continuación²'¹⁰:

A. Disminución de la producción de calor.

• Falla endocrinológica: Hipotiroidismo, Hipoadrenalismo, Hipotiroidismo.

• Fuentes Insuficientes: Hipoglicemia, Malnutrición.

• Ineficiencia Neuromuscular: Edad extrema, Inactivi dad, ausencia de escalofrío.

B. Aumento de las perdidas de calor.

• Exposición al medio ambiente.

• Vasodilatación Inducida: Drogas, alcohol, toxinas.

• Alteraciones de la piel: Quemaduras, Psoriasis, dermatitis exfoliativa, etc.

• Latrogénica: fvleperidina, líquidos fríos, falta de protección.

C. Daño de la termorregulación.

• Falla periférica: Neuropatías, sección medular, Diabetes.

• Falla central: Metabólica, drogas, trauma, ACV, disfunción hipotalámica, etc.

D. Misceláneas.

• Sepsis

• Pancreatitis

• Carcinomatosis

• Uremia

• Insuficiencia Vascular.

INCIDENCIA

Según datos de los Estados Unidos 0.3 muerte por 100.000 habitantes puede atribuirse directamente a la hipotermia, cerca de la mitad de estas muertes ocurren en personas mayores de 65 años, la mortalidad fue mayor en los hombres que en las mujeres y afecto más a grupos de población económicamente más deprimidos. La hipotermia puede ocurrir en cualquier clima ^{2i 12}.

En relación con hipotermia en el paciente traumatizado son pocos los estudios que establecen relación directa, Little y Stoner, encontraron una relación inversa entre la temperatura central y el índice de severidad de la lesión, los autores señalan la ausencia de escalofríos en el grupo de lesiones

más severas y plantean este mecanismo como factor contribuyente de la hipotermia ³'^{4i 12}.

La hipotermia accidental primaria y secundaria tiene pronostico significativamente diferente. La tasa de mortalidad asociada a hipotermia secundaria es mayor que la de hipotermia primaria, especialmente alta en pacientes con hipotermia secundaria a trauma. En un estudio prospectivo de 44 pacientes con hipotermia primaria, la tasa de mortalidad fue de 27%. En contraste la tasa de mortalidad en pacientes hipotérmicos, traumatizados reportada por Jurkovich et al. Fue de 40% para temperaturas menores de 34 C, 69 % cuando la temperatura estaba por debajo de 33 C y del 100 % para hipotermia de 32 C o menor. Luna et al, reportaron en un estudio que incluyo 94 pacientes politraumatizados que la temperatura inicial estaba inversamente relacionada a la severidad de las lesiones, volumen de sangre transfundidos y mortalidad⁴'¹².

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas varían con la severidad de la hipotermia. Una clasificación arbitraria pero practica de hipotermia basada en la temperatura corporal central, que además tiene implicaciones terapéuticas, permite agruparla en tres grados de severidad.

• Hipotermia leve. Temperatura central 35 a 32.2 C.

• Hipotermia Moderada. Temperatura central menor de 32.2 a 28 C.

• Hipotermia Severa. Temperatura central menor de 28 C.

Las manifestaciones clínicas de la hipotermia se resumen en la tabla No 1. Estas involucran varios sistemas orgánicos y se relacionan con el grado de severidad. La

mayoría de los efectos de la hipotermia resultan lesivos para el organismo, sin embargo algunos efectos pueden resultar benéficos²'¹⁰.

Efectos favorables

Una disminución de 10 C de la temperatura causa alrededor de un 50% de reducción en el consumo de oxígeno corporal total y del gasto cardiaco. El cerebro muestra una reducción análoga del consumo de oxígeno, producto de una disminución del flujo sanguíneo cerebral, este efecto sumado a la protección contra mecanismos bioquímicos deletéreos que involucran calcio, peroxidación lipídica, radicales libres, excitotoxicidad, daño del DNA e inflamación, han sido usados en cirugía cardíaca y neurocirugía para aumentar la tolerancia isquémica, estos efectos podrían beneficiar algunos pacientes lesionados en su función neurológica. Aunque el cerebro puede beneficiarse temporalmente de la hipotermia ante una isquemia simultanea, este beneficio en los pacientes traumatizados no esta bien documentado¹³.

Efectos desfavorables

Cardíacos. El corazón es el principal órgano blanco de la hipotermia, la respuesta inicial incluye vasoconstricción, taquicardia y aumento del gasto cardiaco. Temperaturas más bajas pueden ocasionar bradicardia, disminución del gasto cardiaco, hipotensión, prolongación de PR, QRS, intervalo QT, ondas J de Osborn pueden ser notadas como una deflexión positiva en la unión del QRS y segmento ST, no parecen tener implicaciones pronosticas. La Fibrilación ventricular espontánea se ha descrito en temperaturas de 28 C o menores con la particularidad de ser usualmente re fractarias al tratamiento, hasta no lograr un recalentamiento por encima de los 29 C ¹⁰' '"• '⁵. Aunque las intervenciones terapéuticas invasivas o farmacológicas pueden contribuir a al arritmias ventriculares, hay consenso con relación a que estos procedimientos no se deben retrasar cuando estén indicados¹⁰.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la hipotermia

SISTEMA	LEVE	MODERADA	SEVERA
1 . SNC	Confusión, alteración de juicio, amnesia, disartria	Letárgica, alucinaciones, perdida del reflejo pupilar, anormalidades del EEG.	Perdida de la regulación cerebro-vascular, disminución de la actividad EEG, coma, perdida del reflejo ocular.
2. Cardiovascular.	Taquicardia, aumento del gasto gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica.	Bradicardia progresiva, disminución de gasto cardiaco, hipotensión, arritmias . auriculares y ventriculares, ondas J.	Hipotensión, caída del cardiaco, Fibrilación ventricular y asistolia
3. Respiratorio.	Taquipnea, broncorrea.	Hipo ventilación, disminución de volumen corriente, consumo de oxigeno y producción de CO2, perdida del reflejo tusígeno.	Edema pulmonar y apnea.
4. Renal.	Diuresis fría.	Diuresis fría.	Disminución de la perfusión y de la filtración glomerular, oliguria.
5. Hematologías.	Hemoconcentración, trombocitopénia, leucopenia, coagulopatía y CID	Hemoconcentración, trombocitopénia, leucopenia, coagulopatía y CID	Hemoconcentración, trombocitopénia, leucopenia, coagulopatía y CID
6. Gastrointestinal	íleo, pancreatitis, ulceras por por stress, disfunción hepática.	íleo, pancreatitis, ulceras por por stress, disfunción hepática.	íleo, pancreatitis, ulceras por por stress, disfunción hepática.
7. Endocrinológico.	Aumento de la tasa metabólica e hiperglicemia	Disminución de la tasa metabólica, hiper e Hipoglicemia.	Disminución de la tasa metabólica, hiper e Hipoglicemia.
8. Muscular	Escalofríos.	Disminución de escalofrió, rigidez muscular	Pseudo-rigor mortis

Respiratorios. La ventilación espontánea disminuye con el descenso del metabolismo durante la hipotermia. Aunque un aumento de la frecuencia respiratoria puede observarse durante la hipotermia leve, la hipotermia severa produce depresión del centro respiratorio y puede llevar a apnea y el paciente requerir apoyo ventilatorio.

Otros efectos adversos observados son la disminución del reflejo de la tos, broncorrea inducida por él frió, atelectasias y neumonías.

Hay controversia sobre cual es el estado ácido-básico óptimo en el paciente hipotérmico'⁶. Los cambios más importantes en el estado ácido básico en el paciente hipotérmico son los siguiente:

• La solubilidad del oxígeno aumenta un 4.5% por cada grado centígrado.

• La unión de la oxihemoglobina aumenta, con desplazamiento de la curva de disociación hacia la izquierda.

• El valor del PH aumenta con la caída de la tempera tura corporal, 0.0147 por cada grado centígrado.

• PaCO2 cae un 4.4% por cada grado centígrado de disminución de la temperatura

• PaO2 disminuye 7.2% p'or cada grado centígrado menos de temperatura.

El enfoque convencional es mantener un pH de 7.4 y una PaCO2 de 40 mmHg a cualquier temperatura, el consumo de oxígeno cerebral disminuye a la mitad con una caída de 10 C de la temperatura central y se acompaña de una disminución del 50 % en el flujo sanguíneo cerebral, este ultimo desciende aun más si se permite que la PaCO2 caiga por debajo de 40 mmHg, existiendo la posibilidad de hipoxia cerebral¹⁰'¹⁶

Hematológicos. La coagulopatía es una preocupación en el paciente hipotérmico, particularmente en el traumatizado, la hipotermia altera la coagulación por varios mecanismos propuestos:

• La trombocitopénia es frecuente en hipotermia y es proporcional a la temperatura central, se ha encon trado secuestro hepato-esplénico y supresión medular como explicación de este fenómeno.

• La hipotermia interfiere con la cascada de la coagu lación, el mecanismo primario parece ser una simple reducción en las tasas de reacción enzimática en el proceso de la coagulación. Se debe tener presente que la hemorragia se puede presentar aún con los tiempos de coagulación normales, ya que el labora torio realiza las pruebas calentando la sangre y los reactivos a 37 C, cuando se realizan las pruebas co rregidas a la temperatura del paciente las pruebas se hallan significativamente prolongadas. Estas altera ciones mejoran con el recalentamiento.

La trombosis ha sido descrita en hipotermia prolongada grave, se han implicado fenómenos de hemoconcentración, disminución del flujo y aumento de la viscosidad, como responsables de este fenómeno.

Renales. La diuresis fría ocurre con los descensos de la temperatura corporal secundaria a insensibilidad tubular a al hormona antidiurética y vasoconstricción periférica. Oligo-anuria se presenta en hipotermia severa secundaria a necrosis tubular aguda por rabdomiolisis. Las alteraciones electrolíticas son frecuentes en hipotermia, hipocalemia e hipercalemia pueden complicar al paciente hipotérmico, la hipercalemia se ha asociado con un mal pronostico. La hipofosfatemia e hipomagnesemia se han descrito también en hipotermia y trauma. Las alteraciones electrolíticas pueden contribuir a las arritmias.

TRATAMIENTO

La severidad de la hipotermia, condición clínica y condiciones comórbidas asociadas son los factores determinantes de la agresividad del manejo de estos pacientes. El ABC de la reanimación debe ser aplicado, medidas generales como remover la ropa húmeda, cubrir al paciente, monitoria cardíaca permanente y evitar la manipulación excesiva evitando desencadenar arritmias. Ningún esfuerzo de reanimación cerebro-cardio-pulmonar debe ser suspendido hasta que el recalentamiento de por lo menos 32 C no haya sido alcanzado¹⁰.

La hipotermia debe ser confirmada y monitorizada por una medición adecuada de la temperatura central, la temperatura rectal o esofágica son las mas frecuentemente usadas, la temperatura timpánica es una alternativa recomendada por algunos autores pero aún no establecida en hipotermia.

Administrar oxígeno independiente de la saturación pulsada de oxígeno, la pulsoximetría no ofrece una medición exacta en el paciente hipotérmico y mal prefundido. La intubación orotraqueal se recomienda en pacientes con alteración de la conciencia y pobres reflejos protectores de la vía aérea, la vía orotraqueal es la preferida, por el riesgo de sangrado con la ruta nasotraqueal, sin embargo la rigidez de la mandíbula puede impedir el uso de esta ruta, los relajantes musculares no son efectivos a temperaturas menores de 30 C y no se recomiendan. Es poco probable que la intubación endotraqueal induzca arritmias en el paciente hipotérmico, si esta indicada se debe hacer caso omiso de esta probabilidad¹⁷.

La sonda vesical y sonda gástrica son recomendadas, el catéter venoso central periférico es preferido por el riesgo de arritmias, la línea arterial y catéter de arteria pulmonar pueden ser usados selectivamente y usualmente se recomienda luego del recalentamiento.

La administración de líquidos es mandatoria, se recomienda la solución salina calentada a 40 a 42 C, es una técnica de recalentamiento como se explica más adelante. El lactato no se recomienda por la disminución en la capacidad hepática para metabolizar el lactato, una infusión de dextrosa es recomendado, esta no se debe calentar. La administración de glóbulos rojos es frecuentemente necesa-

ría, recordar que el paciente hipotérmlco esta usualmente hemoconcentrado.

La reanimación esta indicada en pacientes con hipotermia moderada a severa en que no exista pulso después de una evaluación adecuada y en quien se identifica un ritmo de FV o asistolia. La bradicardia no requiere tratamiento especifico. La desfibrilación inicial debe ser usada en TV sin pulso o FV, aunque es probable que no sea efectiva en temperaturas de menos de 30 C, la descarga debe ser aplicada luego de un incremento de 1 a 2 C y no suspendidas hasta que la temperatura central no sea superior a 32 C¹⁸.

Los antiarrítmicos y vasopresores deben ser evitados hasta que el paciente haya sido recalentado a 30 C o más. No se conoce un medicamento antiarrítmico ideal, el bretilio es el más recomendado pero de poca disponibilidad, la lidocaina es menos efectiva, la amiodarona no ha sido ampliamente usada y la procainamida puede aumentar la incidencia de FV. La hipotensión debe ser tratada en principio con líquidos, el uso de vasopresores puede igualmente incrementar el riesgo de arritmias.

Métodos de recalentamiento. Aunque el recalentamiento es el tratamiento primario en hipotermia, no existe acuerdos sobre cual es el método óptimo, ni tampoco con relación a la duración y velocidad del recalentamiento. No hay estudios controlados que comparen los métodos de recalentamiento existentes, por lo que ninguno es ampliamente recomendado. Las circunstancias clínicas, severidad de la hipotermia, recursos disponibles, así como ventajas y desventajas de cada método deben ser consideras al momento de usarlos.

Las víctimas de hipotermia pueden ser recalentadas por tres métodos principales: El recalentamiento pasivo, e! activo superficial y el activo central.

Recalentamiento pasivo externo

Consiste en cubrir a la víctima con una manta para prevenir perdidas adicionales de calor y dejar que el propio metabolismo del paciente lo caliente. Este método es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con hipotermia leve y es un método coadyuvante en los pacientes con hipotermia moderada y severa.

Se debe recordar que el calor especifico es la cantidad de calor requerida para elevar la temperatura de un kilogramo de una sustancia, un grado centígrado. El calor especifico del cuerpo humano es de 0.83 Kcal/Kg/C. De esta manera, un paciente de 70 kilos debe adquirir 58.1 Kcalorías para elevar la temperatura corporal un grado; por lo tanto, el recalentamiento pasivo logra una tasa de recalentamiento en hipotermia leve entre 0.5 a 2 C/hora. No es un útil como método único cuando el recalentamiento espontáneo sea inadmisiblemente largo¹⁹.

Recalentamiento activo

El recalentamiento activo, más que el pasivo, debe ser usado cuando hay inestabilidad cardiovascular, poiquilotermia (Temperatura menor de 32 C) o factores de riesgo que predispongan a la hipotermia.

Recalentamiento activo externo.

Consiste en aplicar calor a la piel mediante el uso de agua caliente, aire caliente, mantas térmicas o calor radiante infrarrojo. Las indicaciones para el uso de estos dispositivos permanecen controvertidas.

La técnica más practica de recalentamiento activo externo es el de calentamiento conectivo a través de aire forzado, una cobertura desechable de plástico y papel con hendiduras a los lados del individuo permite que el aire a 43 C pase a una tasa de flujo de aproximadamente 24.000 L/hora. Dado que la densidad del aire a nivel del mar es de 0.0012 Kg/L, aproximadamente 28.8 Kg de aire pasa sobre el cuerpo del paciente cada hora. Este método proporciona solo 6.9 Calorías de calor trasferido²⁰.

Las ventajas del método son su fácil colocación, disponibilidad, bajo costo y ser un método no invasivo. Las desventajas son la vasodilatación periférica puede causar "Shock por recalentamiento" con hipotensión profunda, la cual se pude prevenir aplicándolo únicamente en el tronco. Por otra parte, el transporte se sangre periférica más fría al centro más caliente, origina una caída posterior de la temperatura central, ocasionando considerable lentitud de calentamiento central, en víctimas con hipotermia profunda.

Recalentamiento activo central

Una amplia gama de técnicas pueden ser usadas para entregar calor directamente a los órganos centrales, las más conocidas son:

• Calentamiento de las vías respiratorias. Utiliza oxígeno húmedo caliente, es relativamente simple de implementar, por lo que debe ser parte del manejo de la mayoría de pacientes con hipotermia moderad a severa. La entrega de oxígeno caliente es más efectivo a través de tubo endotraqueal que de mascara.

El oxígeno debe ser calentado entre 40 a 45 C, con los humedificadores estándar del ventilador, la tasa de recalentamiento esperado varia entre 0.12 a 2.5 C/hora. Las ventajas incluyen la disminución de las perdidas de calor por la vía aérea, aumento de la entrega de calor directamente al tracto respiratorio y SNC²¹.

• Líquidos intravenosos calientes. La cantidad de calor transferida es aproximadamente igual a la deferencia de temperatura entre liquido y paciente, así como de la cantidad de liquido administrado. Un litro de liquido a 42 C en venoclisis, a un individuo con 32 C proporciona 10 Kcal. de calor, lo que aumenta la temperatu ra corporal en 0.17 C/ L. El calentamiento de los líquidos intravenosos, es un buen sistema para man tener la temperatura en el paciente traumatizado, es pecialmente cuando se administran cantidades considerables de estos. Los líquidos intravenosos antes de su administración pueden ser fácilmente calentados en agua caliente, horno de microondas ó calentadores de líquidos por contracorriente¹⁰'²².

• Irrigación de cavidades. El calor especifico del agua es de 1 Kcal/Kg/C, por lo tanto, cuando un litro de agua es dejado en el cuerpo el tiempo suficiente para salir a 37 C, existe una transferencia de 5 Kcal, lo

cual es suficiente para incrementar la temperatura corporal 0.08 C /L.

La diálisis o lavado peritoneal es la forma más ampliamente usada, las ventajas potenciales de esta técnica son el calentamiento hepático, ninguna interferencia con las compresiones torácicas durante reanimación y soporte renal cuando sea requerida¹⁰.

La irrigación de la cavidad pleural ha sido también empleada para el manejo de la hipotermia. En esta técnica un tubo de tórax es insertado en el segundo o tercer espacio intercostal con línea medio clavicular y un segundo tubo colocado en el quinto o sexto espacio intercostal con línea axilar posterior, solución salina estéril calentada a 40 a 42 C es ¡nfundida a través del tubo anterior y drenada pasivamente por el tubo posterior. Este método permite el calentamiento del corazón y grandes vasos. La experiencia clínica es más limitada²³.

• Recalentamiento extracorpóreo. Cuatro métodos están disponibles para recalentamiento sanguíneo extra- corpóreo. Estos incluyen hemodiálisis, recalentamien to arterio-venoso, recalentamiento venovenoso y bypass cardiopulmonar.

La hemodiálisis utilizando un catéter b¡-lumen por canulación percutánea de una vena, preferiblemente femoral para evitar el riesgo de arritmias. Este método es útil par paciente sin severa inestabilidad hemodinámica y sobre todo en aquellos pacientes con falla renal o intoxicación con sustancias dializables. Las técnicas más recientes de hemodiálisis arterio-venoso y venovenosa son una alternativa útil, proporcionando una tasa de transferencia de calor entre 97 a 170 Caloris/hora. El Bypass cardiopulmonar estándar por canulación de la arteria y vena femoral es el método más invasivo y laborioso, permite la transferencia más eficaz y rápida de calor, además de brindar el soporte hemodinámico completo. El Bypass cardiopulmonar entrega una tasa de trasferencia de calor de 1250 Cal/hora. El resultado a largo plazo de pacientes con hipotermia severa tratados por este método a sido favorable. La anticoagulación en víctimas de trauma limita su uso, aunque los nuevos tubos no coagulantes parecen obviar este problema. Por otra parte, su colocación y disponibilidad en urgencias y cuidado intensivo son igualmente factores limitantes²⁴'²⁵.

• Nuevas técnicas de calentamiento activo central como el uso de líquidos intravenosos muy calientes, diatermia, conversión de energía en calor y radia ción con microondas de baja frecuencia o ultrasoni do son prometedoras por los estudios en animales pero requiere investigaciones adicionales para su uso clínico².

PRONOSTICO

El pronóstico de la hipotermia esta determinado por el pronto reconocimiento del cuadro clínico y el manejo apropiado. Los factores de riesgo más relacionados con la mortalidad son la edad, enfermedades coexistentes, estado nutricional e ingesta de alcohol o drogas. La tasa de mortalidad para hipotermia severa varia en los diferentes estudios entre un 40 a 75%. No hay indicadores del pronóstico validados en hipotermia severa, los que se han propuesto como indicadores de un pobre resultado son, hipercalemia mayor de 10 mEq/L, PH venoso menor de 6.5 y coagulopatía severa²⁶'²⁷.

PREVENCIÓN

La mayoría de los episodios de hipotermia severa pueden prevenirse a través de medidas de salud publica, dirigidos a población en riesgo como ancianos, indigentes o drogadictos. En los servicios de urgencias y unidades de cuidado intensivo se debe monitorizar y darle a la temperatura la importancia de los otros signos vitales, proteger al paciente de la hipotermia hace parte de una adecuada reanimación; medidas sencillas como retirar la ropa húmeda y cubrir al paciente con una manta pueden ser de gran valor.

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