estado
hipermetabolico y actividad física
Pilar Mogollón M Fisioterapeuta Especialista en Fisioterapia
en Cuidado Crítico Hospital
Universitario de la Samaritana Docente Especialización Corporación Universitaria
Iberoamericana.
Con los pasos de los años la evolución en la intervención Fisioterapéutica ha cambiado
al mismo ritmo en que las demandas en la
atención de los pacientes especialmente en Cuidado Crítico
han evolucionado y han requerido un manejo integral. Estas necesidades nos han llevado a modificar la intervención en nuestros pacientes pasando de la terapia física como
estrategia de mantenimiento de las cualidades físicas básicas del paciente,
a realizar programas de reacondicionamiento
físico, empleando para este fin herramientas que han sido modificadas desde las
movilizaciones hasta prescripción de actividad física cuyo fin último es mejorar
la resistencia y/o capacidad aerobia del individuo con todos los beneficios sistémicos
que esto conlleva.
Para esto es importante tener en
cuenta la respuesta metabólica que presentan los pacientes en la Unidad de cuidados intensivos, sometidos a un estrés metabólico importante,
su comportamiento con relación a consumo metabólico de oxígeno y los cambios desde el punto de vista de
soporte nutricional, optimizando así nuestra intervención fisiote-rapéutica.
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA
Una de las principales características de la
respuesta al trauma es la rápida movilización
de sustratos calóricos, el aumento de la
utilización de
grasas como fuente calórica
y aumento del catabolismo proteico. Dicho estrés lleva a una respuesta neuroendocrina
que comanda las alteraciones fisiológicas y metabólicas
que caracterizan la respuesta metabólica al trauma.
Las principales respuestas son:
-
Movilización y utilización de la grasa
corporal como fuente energética.
-
Alteración en el metabolismo de los carbohidratos, hiperglicemia debido a intolerancia a la glucosa y re
sistencia a la insulina.
-
Catabolismo
proteico especialmente en el músculo esquelético.
Cuthbertson describió (1932) las fases características de la
respuesta al trauma, las cuales son reconocidas actualmente. La fase inicial o fase de shock esta caracterizada por hipotensión, hipovolemia,
oliguria, disminución de
la perfusión
tisular, acidosis metabólica e hiperglicemia,
aumento de la resistencia a la insulina, disminución
del V02 y una producción energética no efectiva. En esta la fase la prioridad es la reanimación
del paciente con restitución de la volemia y estabilización hemodinámica y cardiovascular. Su duración es de 24 a 48 horas y se encuentra contraindicado el soporte nutricional.
La segunda fase o fase hipermetabólica
se caracteriza por un severo catabolismo por movilización de aminoácidos por
exagerada proteolísis,
aumento de catecolaminas, SIRS , gasto cardiaco
aumentado y disminución de
la resistencia vascular periférica característica
de un patrón hemodinámico de sepsis, aumento del consumo de oxígeno y producción
de C02 elevada lo que conlleva al paciente como mecanismo compensatorio a manejar volúmenes de hasta 20 It/min, además persiste la hiperglicemia, disminución de la insulina, aumento del NUU
(nitrógeno ureico urinario) y balance nitrogenado negativo. Su duración puede ser de varios días. Es de suma importancia en esta fase el inicio del soporte nutricional basado en dietas hipocalóricas y normoproteicas. La
tercera fase o fase anabólica
se inicia con la modulación del SRIS, desaparición de la respuesta neuroendocrina e inflamatoria,
balance hídrico
negativo y mejoría
del balance nitrogenado, disminución de la movilización
de aminoácidos, aumento de la
acción de la insulina permitiendo la reposición de glucógeno a nivel hepático y muscular, inhibición de la gluconeogénesis y
estimulación de la captación
de aminoácidos para la resíntesis proteica.
La duración de dicha fase puede ser de
semanas. En esta fase se inicia la corrección del
soporte nutricional de acuerdo con el factor de estrés. La fase final o
anabólica tardía cuya duración puede ser de meses, se caracteriza por restauración de las reservas energéticas,
reestablecimiento de los depósitos de grasa,
ganancia de peso y balance nitrogenado positivo.
VALORACIÓN DE RESULTADOS DE LA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Es importante tener en cuenta
para realizar una adecuada prescripción de la actividad física,
la evaluación realizada por el grupo de Soporte Nutricional, la
cual nos permite conocer la historia nutricional del paciente, los cambios de
peso (en los últimos seis meses), cambios de ingesta, tipo de
dieta y la capacidad funcional del individuo, permitiendo establecer el nivel
de condición física previo al
inicio de la enfermedad o anterior al trauma. También es necesario
conocer la clasificación
nutricional del paciente a través de
la valoración
global subjetiva propuesto por Detsky y Jeejeebhoy
(1987) basada en los
antecedentes clínicos y dietéticos recientes, el grado de hipermetabolismo causado por
la enfermedad o los tratamientos instituidos y el examen físico, permitiendo clasificar al paciente en bien
nutrido, desnutrición leve, con riesgo de desnutrición moderada a
severa y severamente desnutrido.
NECESIDADES
ENERGÉTICAS
Para la realización de los procesos metabólicos básicos, el mantenimiento de la temperatura corporal y
la realización de la actividad física el organismo requiere una provisión energética
diaria. Estos requerimientos energéticos se expresan como gasto metabólico
total (GMT), el cual está compuesto por el gasto metabólico
basal correspondiente al metabolismo
basal, efecto calórico o termogénico que
corresponde al trabajo biológico necesario para
los procesos de digestión, absorción y degradación de nutrientes y
síntesis proteica, gasto
metabólico en reposo (GMR) el cual se refiere
al consumo calórico
para la realización de
procesos biológicos
en reposo y por último
el gasto metabólico
de la actividad física
(GMA).
Estas necesidades energéticas en reposo deben ser expresadas
a través
del cálculo
de los requerimientos calóricos, por medio de:
1.
Ecuación de Harris-Benedict
2.
Calorimetría indirecta:
- Calorimetría
indirecta circulatoria (CIC)
- Calorimetría
indirecta respiratoria(CIR)
3.
Excreción de creatinina
4.
Fórmula de Blackburn
PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
Al iniciar la prescripción es necesario tener en cuenta los beneficios del entrenamiento aerobio a nivel
fisiológico dentro de los cuales encontramos aumento en las
concentraciones de enzimas aeróbicas a través
de las vías del ácido cítrico y la B-oxidación,
incremento del tamaño y volumen de las
mitocondrias, y mejora de la capacidad oxidativa,
aumento en las concentraciones de mioglobina y finalmente mejora de la capacidad de toma,
transporte y utilización de oxígeno. Los componentes de ia
prescripción incluyen la intensidad, duración, frecuencia, tipo de ejercicio y progresión de la actividad,
teniendo en cuenta que debe sistemática e individualizada especialmente en el paciente crítico.
COSTO ENERGÉTICO DE LA ACTIVIDAD
Es importante tener en cuenta
que el costo energético de la actividad esta determinado por la interacción de la
intensidad, duración y
frecuencia de la actividad física.
En los pacientes en estado crítico nos permite no sobrepasar el consumo calórico esperado para la actividad, relacionado con las
fases de la respuesta metabólica al trauma. Para
dicho cálculo empleamos la siguiente ecuación, la cual se basa en el nivel de MET de la actividad:
Kcal
min=
MET x 3.5 x peso corporal en Kg/200
La intensidad de trabajo
durante la actividad se puede calcular a través de varios métodos
incluyendo el porcentaje directo de la
frecuencia cardiaca máxima, el método de la frecuencia cardiaca
de reserva y el más empleado actualmente
por el equipo de Fisioterapia a través de la frecuencia cardiaca de entrenamiento permitiendo una evaluación y seguimiento adecuado de la intensidad de la
actividad. En cuanto a la mejora de la
capacidad aeróbica es conocido que
con duraciones entre 5 a 10 minutos con
intensidades mayores del 70% del V02 máximo podrían obtenerse mejoras; sin embargo, en los pacientes críticos debido a las condiciones
tanto cardiovasculares, hemodinámicas y nutricionales se sugieren actividades con una duración de 10 minutos y múltiples sesiones
diarias teniendo en cuenta
la
adaptación y tolerancia del paciente a la actividad, realizando un seguimiento a la intensidad de trabajo deseada expresada a
través de la frecuencia cardiaca de entrenamiento.
PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA EN FASE DE SHOCK
Es importante recordar que el
paciente se encuentra hipovolémico, con hipoxia
tisular y con disminución del V02, por lo cual en esta fase esta contraindicado el soporte nutricional y por consiguiente la actividad física: “ ejercicios #8221; a pesar de esto el paciente se beneficiará
de la utilización de modalidades mecánicas
como el posicionamiento en cama cuyo objetivo
será mejorar precarga ventricular derecha a través ejercicios de Burger Allen.
ACTIVIDAD FÍSICA EN FASE HIPERMETABÓLICA
En esta fase, su principal
objetivo es restaurar el trasporte de oxígeno y el consumo de oxígeno
(V02). Se inicia el soporte nutricional
basado en dietas hipocalóricas y normoproteicas, por lo tanto, se iniciará
la actividad física en las 24
horas siguientes, evaluando la tolerancia del
paciente a la dieta. Las estrategias de
intervención, estarán encaminadas a realizar un
entrenamiento aeróbico con los beneficios
ya descritos anteriormente. Se continuará
con modalidades mecánicas, no solo a través de
posicionamiento en cama, sino también del empleo de aditamentos que permitan prevenir la aparición de retracciones en mano, pie caído etc., a la
vez se inicia la prescripción
del ejercicio con actividades aeróbicas con gastos energéticos que no
sobrepasen las 2.5 Kcal/min,
con intensidades bajas del 10% del V02 y en múltiples sesiones diarias (se recomiendan mínimo dos) con duración
de 10 minutos.
ACTIVIDAD FÍSICA EN FASE ANABÓLICA
En esta fase se continúan con actividades aeróbicas,
con gastos energéticos
entre 2,5 a 3,5 Kcal/min, con
intensidades moderadas entre el 20% y 30% de la frecuencia cardiaca de entrenamiento,
teniendo una duración de 20 a 30 minutos y en dos sesiones diarias, permitiendo al paciente
tener fases de recuperación. Es importante
considerar que en esta fase se inician actividades como cambios de posición que permitan
manejar presión ortostática incluyendo adopción y mantenimiento de posición sedente y bípeda. Cabe anotar que en cada una de
las actividades el monitoreo debe ser estricto a través
de la evaluación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial,
oximetría de
pulso y si las condiciones del paciente lo
permiten, escala de esfuerzo percibido (RPE).
EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD VS
SOPORTE NUTRICIONAL
Es necesario a través de la realización
de la actividad física considerar algunos factores que podrían indicarnos que se hace necesario suspender la
prescripción
debido a cambios clínicos del paciente o signos de intolerancia a la actividad, dentro de los cuales podemos considerar la
aparición de fiebre por bacteremia o SRIS
persistente ya que aumentan el gasto metabólico basal, dietas
hipoproteicas, pérdida
de masa muscular magra, índices
catabólicos
moderados a severos, hipokalemia, hipoglicemia reactiva e intolerancia a la nutrición.
Por último se debe realizar un monitoreo que incluye niveles de glucosa, electrolitos, NUU y balance nitrogenado.
CONCLUSIÓN
La prescripción del ejercicio y el soporte nutricional son
terapias que si bien es cierto benefician de manera significativa
al paciente crítico
es importante que sean aplicadas realizando
un adecuado seguimiento de la evolución,
tolerancia del paciente y los resultados obtenidos, entendiendo que no
pueden desligarse una de la otra y que su fin último es permitir mejorar sus
condiciones y favorecer un adecuado reacondicionamiento físico,
disminuyendo así el
impacto de la enfermedad, obteniendo como
resultado una mejora en la calidad de vida del paciente.
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