arritmias en la unidad de cuidado intensivo pediátrico

Dr. Gabriel Cassalett Bustill Pediatra Intensivista. Clínica Shaio. Bogotá, DC

La presentación de arritmias malignas en la edad pediátrica general es poco frecuente, pero existe un gran número de arritmias, que pueden comprometer hemodinámicamente a estos pacientes y requiere un reconocimiento rápido y manejo oportuno.

El impulso eléctrico normal en un corazón se origina en el nodo sinusal, se propaga por las paredes de la aurícula hasta el nodo AV y de ahí la conducción se continúa por el haz de His para despolarizar los ventrículos.

Las alteraciones del ritmo son:

1. Alteraciones con frecuencia cardíaca baja que se llaman bradiarritmias

2. Alteraciones con frecuencia cardíaca alta que se llaman taquiarritmias.

En un electrocardiograma normal hay primero una onda "p" seguida de un complejo "QRS" y posteriormente una onda "T" (figura 1).

BRADIARRTIMIAS

Para hablar de bradiarritmias en pediatría se deben conocer los valores de frecuencia cardíaca mínimos normales para cada grupo etáreo (tabla 1)

En las bradicardias hay dos grandes grupos de anormalidades: La primera en las cuales hay alteración de la onda

"p" y la segunda cuando existen bloqueos en la conducción AV.

En el primer grupo cuando encontramos una frecuencia cardíaca por debajo del límite para la edad hay que observar la onda "P". Si la "P" es normal seguida por un complejo "QRS" normal y una onda "T" probablemente se trate de una bradicardia sinusal. Esto lo podemos encontrar normalmente en pacientes atletas y algunos pacientes en fases de sueño profundo (figura 2).

Tabla 1. Valores mínimos de frecuencia cardíaca

Frecuencia cardíaca
Lactantes – años	< 90 x min.
2-6 años	< 80 x min.
6-11 años	< 70 x min.
Mayor de 1 1 años	< 60 x min.

Figura 1. ritmo sinusal normal

i

Se debe descartar que la bradicardia no sea secundario al empleo de medicamentos que disminuyan la frecuencia cardíaca como beta bloqueadores o calcio antagonistas.

Por lo general estos pacientes no requieren de tratamiento especial y se pueden observar. Si presentan cuadros de bajo gasto asociado se puede emplear beta miméticos para elevar la frecuencia cardíaca.

Cuando se presentan cambios en la morfología de la onda "p" o existen pausas en las P se puede tratar de arrestos sinusales, si el intervalo "RR" se prolonga en más del 100%, se debe considerar el implante de un marcapasos urgente. El cambio de morfología de las onda "P" generalmente se debe a extrasístoles auriculares de escape para intentar mantener una frecuencia cardíaca normal.

Figura 2. Bradicardia sinusal

Ocasionalmente la presencia de bradicardias severas, con complejos "QRS" anchos y extrasístoles de escape corresponde a ritmos terminales y el paciente debe manejarse como en paro cardíaco con reanimación inmediata.

En los bloqueos AV de primer grado no existe un bloqueo realmente, solo hay una demora en la conducción del impulso nervioso por las fibras perinodales. No hay una interrupción en el impulso, siempre se genera una onda "P".

Los bloqueos AV de primer grado se caracterizan por una prolongación del intervalo PR por encima de los valores normales para la edad (figura 3) (tabla 2).

Figura 3. Bloqueo AV de primer grado

Tabla 2. Valores normales de PR

Figura 4. Bloqueo AV de segundo grado

Los bloqueos AV de segundo grado son de dos tipos, en el primero hay una prolongación del PR hasta que la "P" desaparece, este tipo se llama Mobitz tipo I (Wenckebach). La característica de esta arritmia es: 1) Prolongación progresiva del PR 2) El mayor incremento en la prolongación ocurre entre el primero y segundo latido.

3) Acortamiento progresivo del intervalo RR y 4) Una pausa igual o menos de dos veces el intervalo RR anterior. El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II se caracteriza por tener un intervalo PR normal pero algunas "P" no se generan. Estos bloqueos en niños son raros y por lo general evolucionan a un bloqueo AV completo, (figura 4)

Existe un tipo de bloqueo que no se puede clasificar como de segundo o tercer grado que es el bloqueo AV 2:1, en el cual hay una "P" conducida y otra no. La tendencia de este

Figura 5. Bloqueo AV 2: 1

bloqueo es progresar hasta un bloqueo AV completo. El manejo definitivo es el implante de un marcapasos (figura 5).

En el bloqueo AV completo existen varias "P" por cada complejo "QRS", las aurículas y los ventrículos tienen frecuencias independientes. Se debe implantar un marcapasos definitivo cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 55 x min. en recién nacidos asintomáticos, en los recién nacidos sintomáticos no importa la frecuencia, también en escolares con frecuencia cardíaca menor de 50 x min. o en los bloqueos completos posquirúrgicos (figura 6).

El manejo de la bradicardia sinusal es solo observación (cuadro 1). Ante la presencia de un bloqueo AV el manejo inicial es con atropina para aumentar la frecuencia cardíaca con una dosis mínima de 0.2 mg, si no hay respuesta se debe iniciar una infusión de isooroterenol entre 0.05 a 1 meo/ kg/min. Estas son medidas transitorias mientras se implanta un marcapasos definitivo.

Figura 6. Bloqueo AV de terce grado

Cuadro 1. Manejo de la bradicardia

Tabla 3. Frecuencia cardíaca máxima

Cuadro 2 Taquicardia ventricular

TAQUIARRITMIAS

Para poder hacer el diagnóstico de taquicardia hay que tener en cuenta los valores máximos para los diferentes grupo "etéreos (tabla 3). Las arritmias por taquicardia son las más frecuentes en niños.

Taquicardias supraventriculares son aquellas que se originan por encima de la bifurcación del haz de His y las ven-triculares son aquellas que se originan después de la

bifurcación del haz de His. Esta diferencia en el origen de la arritmia explica el ancho de los complejos "QRS".

Ante la presencia de una taquicardia (Cuadro 2) hay que mirar dos cosas en el electrocardiograma: 1) El ancho del complejo "QRS" y 2) Si existe o no disociación AV. Cuando el complejo es ancho y existe disociación AV se trata de una taquicardia ventricular excepto algunas taquicardias supra-ventriculares con conducción aberrante en la cual hay complejos anchos (rara en niños) y cuando tenemos una taquicardia con complejo estrecho sin disociación AV casi seguramente se trata de una taquicardia supraventricular. La excepción son los recién nacidos y lactantes menores pueden tener taquicardia ventricular con complejos estrechos, pero existe disociación AV.

Arritmias supraventriculares: (Cuadro 3)

Ante la presencia de un paciente con taquicardia de complejo angosto con una frecuencia cardíaca menor de 230 x min. y con una "P" antes de cada complejo se trata de una taquicardia sinusal y su tratamiento debe orientarse al manejo de causa desencadenante que puede ser dolor, fiebre o medicamentos (figura 7).

Cuando tenemos una frecuencia entre 200 y 400 x min. en la cual no observamos la "P" y vemos imagen en dientes de sierra se trata de un flutter auricular (figura 8), el manejo inicial es con cardioversión eléctrica, que se puede repetir al doble de la dosis y posteriormente iniciar digitalización.

Figura 7. Taquicardia sinusal

Cuadro 3 Taquicardia supraventricular

Figura 8. Flutter auricular

Figura 9. Fibrílación auricular

Figura 10. Taquicardia supraventricular

Cuando la frecuencia está entre 350 y 600 x rnin. con un ritmo irregular y no se observa la "P", se trata de una fibrilación auricular (FA) (figura 9). La característica de la FA es que es una arritmia arrítmica, con una enorme variabilidad en el intervalo RR. El manejo de la FA depende de la respuesta ventricular y del tiempo de presentación de la arritmia. Si tiene una respuesta ventricular rápida de inicio menor a 48 horas se puede intentar la cardioversión farmacológica, si no hay respuesta y existe compromiso hemodinámico se hace una cardioversión eléctrica. Si el paciente tiene una respuesta ventricular rápida sin compromiso hemodinámico se debe iniciar un bolo de amiodarona y luego una infusión. En los pacientes crónicos se puede iniciar digitalización y luego una cardioversión programada.

Cuando el paciente se presenta con una taquicardia y frecuencias de 250 a 300 x min. con onda delta, o "P" negativa en DM, DIM, AVF, generalmente se trata de una reentrada nodal, o un síndrome de Wolf Parkinson White (figura 10). Otras característica son que por lo general el intervalo RR no se modifica y que su terminación es abrupta, en la taquicardia sinusal el descenso de la frecuencia cardíaca es gradual. Su manejo depende de la condición clínica del paciente. Si se encuentra con inestabilidad hemodinámica el manejo es con cardioversión farmacológica con adenosina o cardioversión eléctrica. Si el paciente se encuentra estable se pueden intentar maniobras vagales y si no hay respuesta se puede administrar adenosina, si no hay respuesta o recurre se puede intentar nueva dosis de adenosina al doble o cardioversión eléctrica. Si el paciente recurre en la arrit-

Figura 11. Taquicardia ectópica de la unión (JET)

mia pero se encuentra estable se puede iniciar una infusión de amiodarona previo bolo de impregnación.

Cuando tenemos un paciente con una frecuencia cardíaca mayor de 250 x min. en postoperatorio de cirugía cardiovascular o recién nacido, con disociación de la onda "P" se trata de una taquicardia ectópica de la unión (JET) (figura 11). Una característica de esta arritmia es que las "P" pueden o no estar presentes después de los complejos, sin que la frecuencia ventricular se modifique. Esta arritmia no responde a la cardioversión eléctrica o farmacológica. El manejo es con hipotermia de superficie y amiodarona. Algunos pacientes responden a la procainamida o propafenona intravenosa.

Arritmias ventriculares: (Cuadro 4)

Su característica es tener un complejo "QRS" ancho, onda "T" invertida, pausa compensatoria y disociación AV.

Dentro de este grupo se encuentran las contracciones ventriculares prematuras que si se presentan menos de 1 por minuto no requieren ningún tipo de tratamiento, si se presentan más de 1 por minuto con un QT prolongado es un paciente en riesgo de taquicardia ventricular y debe hospitalizarse para monitoria y diagnóstico. Si el QT es normal y

Figura 13. Taquicardia ventricular

Cuadro 4. Taquicardia ventricular

Cuadro 5. Manejo de la taquicardia ventricular

Cuadro 6. Manejo de la fibrilación ventricular

Figura 12. Salva de taquicardia ventricular

Figura 14. Fibrilación ventricular

es asintomático el paciente solo debe observase. Si presenta síntomas debe someterse a una prueba de esfuerzo, si es anormal su manejo es con beta bloqueadores. Si la prueba de esfuerzo es normal solo se observará.

Si se presentan salvas de extrasístoles (más de 3 por minuto) el paciente presenta una taquicardia ventricular (figura 12). Si la morfología es la misma en todos los complejos se llama monomórfica y su manejo se puede hacer con marcapasos transitorio programado a una frecuencia 10 latidos superior a la del paciente.

Si la morfología es diversa se llama polimorfa (figura 13) en la cual hay que descartar desequilibrios electrolíticos, ácido básicos o miocarditis. El manejo depende de la condición clínica del paciente (cuadro 5). Si está inestable la cardioversión eléctrica es mandatoria y simultáneamente corregir desequilibrios electrolíticos o ácido básicos, se debe iniciar una infusión de lidocaina. El empleo de magnesio es controvertido. Si el paciente recae se puede iniciar amiodarona. Si está estable se puede intentar administración de lidocaina, sobreestimulación o cardioversión eléctrica, si no hay respuesta o recae se recomienda amiodarona o bretilium.

Si existe un QT prolongado el paciente está en riesgo de muerte súbita, si presenta "Torsade de pointes" se debe administrar magnesio y desfibrilar.

Actualmente la recomendación después de la cardioversión eléctrica es iniciar una infusión de amiodarona.

La fibrilación ventricular es la arritmia más temida (figura 14), es un ritmo caótico generalmente de bajo voltaje. Su manejo se hace iniciando maniobras de reanimación (cuadro 6), seguida por desfibrilación con 2 julios/kg, que se pueden repetir hasta tres veces con 4 julios/kg. Administrar adrenalina a 0.01 mg/kg, desfibrilar nuevamente con 4 julios/kg, adrenalina a 0.1 mg/kg, lidocaina 1 mg/kg y nuevamente desfibrilar. Si no hay respuesta iniciar bretilium 5 mg/ kg. Una vez se logra revertir la fibrilación la medicación a seguir depende del ritmo resultante.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Park MK, Guntheroth WG. How to read Pediatric EGGs. 2^nd Ed. Yearbook Medical Publisher Inc. Chicago. 1994

2. Martin AB, Kugler JD. Sinus node dysfunction. En: Clinical Pediatric arrhythmias. Gillette PC, Garzón Jr A (eds). WB Saunders. Philadelphia. p51-62. 1999

3. Advanced paediatric life support.The practical approach..The child with an abnormal pulse rate and rhythm . BJM. London, p 117-126.. 2000.

4. Van Hare GF. Supraventricular tachycardia. En: Clinical Pediatric arrhythmias. Gillette PC, Garzón Jr A (eds). WB Saunders. Philadelphia, p 97-120. 1999

5. SilkaMJ, Garzón Jr A. Ventricular arrhythmias. En: Clinical Pediatric arrhythmias. Gillette PC, Garzón Jr A (eds). WB Saunders. Philadelphia, p 121-145. 1999

6. Lawrence 111 JH, Kanter RJ, Wetzel RC. Pediatric arrhythmias. En : Critical Heart disease in infants and children. Nichols DG, Cameron DE, Greeley WJ, Lappe DG, Ungerleider RM, Wetzel RC (eds). Mosby. St. Louis. P. 217-253. 1996.

7. Uribe W, Duque M, Medina E. Taquicardia de complejos QRS estrechos. Diagnóstico electrocardiográfico y manejo. En: Arritmias cardíacas Temas selectos. Velasco VM, Rosas F (eds). Oficina de publicaciones de la Sociedad Colombiana de Cardiología . Bogotá. P 35 - 44. 2001.

8. Vanegas DI, Taquicardias de complejos QRS anchos. Diagnóstico electrocardiográfico y manejo. . En: Arritmias cardíacas Temas selectos. Velasco VM, Rosas F (eds). Oficina de publicaciones de la Sociedad Colombiana de Cardiología . Bogotá. P 45 - 64. 2001.

9. Guidelines for dosage: Antidysrrhythmics. En: Moss and Adams' Heart Disease in infants, children, and adolescents. Includding the fetus and young adult. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds) Lippincott. Williams & Wilkins. Philadelphia. P 1464-1465. 2001

ANEXO DOSIS DE ALGUNOS ANTIARRITMICOS

Adenosina : 100 - 300 mcg IV en bolo

Amiodarona : Bolo 5 mg/kg. Infusión 10 mg/kg/día. En infusión continua.

Bretilium: 5 mg IV en bolo.

Digoxina: 10 mcg/kg IV

Esmolol : 0.5 - 2 mg IV en bolo. Infusión 50 - 300 mcg/kg/min

Lidocaina : 1 -2 mg/kg IV. Infusión 20 - 40 mcg/kg/min

Metoprolol : 0.1-0.3 mg/kg IV en 1 hora. Máximo 5 mg dosis IV

Procainamida : 7 -15 mg IV Infusión 40-100 mcg/kg/min.

Propafenona : 0.5 - 2 mg/kg IV. Infusión 5-8 mcg/kg/min.

Verapamilo: 0.1 mg/kg/dosis, máximo 5 mg . Contraindicado en menores de 1 año de edad.