| INTRODUCCIÓN
Los
procedimientos neuroquirúrgicos representan, aún
en la actualidad, un reto para el equipo anestésico-quirúrgico.
Por esta razón todos aquellos aspectos que están
bajo el control del anestesiólogo deben evaluarse y calcularse
cuidadosamente para brindar al paciente la mayor posibilidad de
desenlace satisfactorio que optimice su calidad de vida a corto
y largo plazo. Estos procedimientos se llevan a cabo en instituciones
de tercer y cuarto nivel, que deben tener a disposición
insumos y personal calificado para un excelente resultado.
El recurso humano dentro del Grupo de Anestesia juega papel prioritario, por
cuanto está encargado de evaluar y poner en las mejores condiciones
al paciente para tolerar el trauma quirúrgico.
En situaciones como las mencionadas, se cuenta con docentes y dicentes pertenecientes
a los programas académicos de postgrado, que desarrollan los diferentes
convenios docente-asistenciales.
1. OBJETIVOS:
1.1 .General:
Guiar el trabajo del personal médico y paramédico en las Salas
de Cirugía cuando se realizan procedimientos anestésicos para
pacientes neuroquirúrgicos.
1.2 . Específicos
1.2.1. Establecer las funciones y responsabilidades de médicos anestesiólogos,
médicos cursando su especialización en Anestesiología,
estudiantes de medicina y personal de enfermería durante la realización
de procedimientos neuroquirúrgicos.
1.2.2. Establecer los requisitos que se deben cumplir en la preparación
de un paciente neuroquirúrgico.
1.2.3. Establecer las tareas que debe ejecutar el médico anestesiólogo
y el médico residente durante el pre, trans y posoperatorio del paciente
neuroquirúrgico.
1.2.4. Familiarizar al personal de las salas de cirugía con los equipos
involucrados en la atención anestésica del paciente neuroquirúrgico.
1.2.5. Establecer junto con la Unidad de Cuidado Intensivo y el Servicio de
Neurocirugía, las conductas que de manera concertada, deban ser implementadas
para el manejo interdisciplinario e integral del paciente neuroquirúrgico.
1.2.6. Involucrar de manera respetuosa, solidaria y responsable a los diferentes
Servicios en todas las instituciones para optimizar la utilización de
los recursos destinados al cuidado en Salas de Cirugía de los pacientes
de neurocirugía.
1.2.7. Facilitar la generación, consignación y recolección
de información sobre el manejo de los pacientes de neurocirugía
en salas de cirugía.
1.2.8. Fortalecer los Convenios Docente - Asistenciales de la Universidad Nacional
de Colombia.
2. DESCRIPCIÓN
El presente trabajo ha sido dividido en cuatro segmentos, a saber:
- Cirugía vascular
- Cirugía para resección tumoral
- Cirugía de trauma y de urgencias
- Cirugía de columna
Cada uno de éstos a su vez aborda tres aspectos fundamentales del manejo
anestésico: el preoperatorio, el transoperatorio y el posoperatorio.
Estas Recomendaciones son material de consulta obligado para todo aquel que
desee involucrarse en las salas de cirugía con la óptima atención
del paciente neuroquirúrgico.
3. CIRUGÍA
VASCULAR
3.1. Valoración y manejo pre-anestésicos:
3.1.1 Valoración preanestésica: Debe ser realizada por lo menos
el día anterior al procedimiento quirúrgico, bien por un residente
de anestesiología bajo la supervisión de un docente anestesiólogo
o por un especialista. Incluye la posibilidad de colocación del catéter
central vía subclavia derecha siempre que sea posible y no exista contraindicación
a juicio del anestesiólogo encargado del caso; si este procedimiento
es efectuado el residente debe esperar y confirmar que no hubo complicaciones
con la punción (solicitar y ver control de Rx de tórax). En la
valoración se debe recoger como mínimo la siguiente información
(Anexo 1: Formato de valoración preanestésica):
- Nombre, edad, sexo
- Motivo de consulta, tiempo de evolución de los síntomas y tratamiento
farmacológico que está recibiendo
- Antecedentes: médicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones
previas, anestésicos, farmacológicos, transfusionales
- Revisión por sistemas (Anexo 5): Clase Funcional (AHA), Grado de disnea,
NYHA (si aplica), presencia de síntomas sugerentes de enfermedad coronaria
o cardiaca, trastornos de coagulación, claudicación.
- Examen físico
- Paraclínicos: Cuadro hemático, tiempo de protrombina y tiempo
de tromboplastina parcial, glicemia, nitrogeno ureico, creatinina, electrocardiograma,
radiografía de tórax (Rx de tórax). Si se sospecha o evidencia
respuesta inflamatoria sistémica con o sin foco séptico solicitar
adicionalmente transaminasas, bilirrubinas, electrolitos y gases arteriales.
Imagenología complementaria con tomografia axial computadorizada (TAC)
reciente (en caso de sospecha de extensión de la hemorragia o de compromiso
isquémico), resonancia magnética nuclear (RMN) y angiografia.
Exámenes complementarios de evaluación cardiovascular (cuando
sea pertinente).
- Impresión diagnóstica y clasificaciones (Anexos 2,3 ,4y 5):
Hunt - Hess, Glasgow, Boterrell y ASA.
- Consentimiento informado firmado Anexo 9
- Órdenes médicas: Deben ser realizadas en el espacio respectivo
de la historia clínica que la institución tenga destinado para
tal fin e incluyen:
a. Determinación del tiempo de ayuno, mínimo 8 horas para sólidos
y 4 horas para líquidos claros
b. Líquidos endovenosos (solución salina normal al 0,9%) a 1
mililitro por kilo de peso por hora, si el paciente requiere el acceso venosos
a juicio del médico tratante, de lo contrario tal acceso se canalizará en
la sala de cirugía
c. Medicación para patologías co-existentes con la dosificación
usual, que ha de recibir inclusive el día de la cirugía. Se exceptúan
los hipoglicemiantes orales, cuya administración se modifica para dar
al paciente solamente la mitad de la dosis matutina; el ácido acetilsalisílico
se debe suspender cuatro (4) días antes de la cirugía; la insulina
cristalina se administra el día anterior y se indica aplicación
solamente de la mitad la dosis vespertina; la insulina NPH se administra solamente
la mitad de la dosis matutina el día anterior a la cirugía; el
día de la cirugía no se administra insulina.
d. Si por criterio del anestesiólogo el paciente amerita premedicación
por considerarse estómago lleno, se indicará administrar anti-H2
(ranitidina 50 mg) y antiemético (ondasetrón 4 mg o metoclopramida
10 mg).
e. La utilización de benzodiacepinas y/o narcótico está contraindicada
a menos que a juicio del anestesiólogo se considere que hay necesidad
particular de su utilización.
f. Solicitud de confirmación de la reserva de sangre y hemoderivados.
De 2 a 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE), otros hemoderivados
se solicitaran de acuerdo a la patología asociada
g. Solicitud de confirmación de la reserva hecha por el médico
tratante de cama y ventilador en la UCI. En la historia se consignará la
solicitud formal en la papelería respectiva que la institución
haya destinado para tal fin.
h. Confirmación a través del enfermero jefe del piso, del cumplimiento
de los requisitos administrativos que la institución tenga establecidos
para los pacientes de cirugía programada (confirmación EPS, trámite
de boleta de cirugía, etc.).
i. Solicitud de interconsultas adicionales por servicios como cardiología,
neumología, etc. que a juicio del anestesiólogo sean necesarios
para la optimización del estado del paciente previa a la cirugía,
así como realización de exámenes paraclínicos complementarios
(ecocardiograma, ventriculografía, prueba de esfuerzo, etc.)
3.1.2
Manejo anestésico:
El primer paciente del día será llevado a las salas media hora
antes de la hora establecida para el comienzo del programa quirúrgico;
los siguientes pacientes serán llamados a las salas de cirugía
cuando el anestesiólogo encargado de la sala lo considere prudente de
acuerdo al desarrollo del programa quirúrgico.
Cuando el paciente ingresa a salas de cirugía, el personal de enfermería
debe verificar la presencia del consentimiento informado, de la historia clínica
completa, de las imágenes de TAC, RNM, angiografía y Rx de tórax,
la disponibilidad de la sangre previamente reservada y cruzada, y de cama y
ventilador en UCI. Además verificar el cumplimiento de los trámites
administrativos respectivos.
Realizado lo anterior, el personal de enfermería lleva al paciente en
camilla, a la sala donde se ha programado la realización del procedimiento.
En la sala de cirugía el personal de enfermería debe tener preparado
el monitoreo de presión invasiva siguiendo el protocolo de preparación
de cirugía cardio-vascular. Debe estar lista también la mesa
de cirugía y los rollos necesarios según la posición del
paciente para la cirugía.
En la sala de cirugía el residente de anestesiología encargado
, bajo la supervisión del docente , debe verificar el estado de la sala
de cirugía y de la máquina de anestesia, descartar las fugas
del circuito, llenar los vaporizadores con el halógenado escogido para
cada caso, evaluar la disponibilidad y el estado de los aparatos para el siguiente
monitoreo: cardioscopio continuo de mínimo tres derivaciones, oxímetro
de pulso, presión arterial no invasiva e invasiva, capnografía
y capnometría, sensor de temperatura para colocación en hipofaringe,
procesamiento de gases arteriales, presión venosa central, presión
en cuña de arteria pulmonar (si es requerida a juicio del anestesiólogo),
monitor de gasto cardíaco (si es requerido a juicio del anestesiólogo).
El residente de anestesiología bajo la supervisión del docente
debe verificar la presencia en la sala del laringoscopio con hojas de dos tamaños
y funcionando, tubos endotraqueales (idealmente utilizar flexoargollados) en
tamaños del 6.5 F al 8.0 F, estilete, cánula orofaríngea,
succionador, pinza de Magyll, jeringas, equipos de venoclisis, de transfusión,
y de bomba de infusión, bombas de infusión, cateteres de venopunción
calibre 16 y 14, para punción arterial calibre 22 y 20, catéteres
de punción peridural y agujas para punción peridural.
En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los
siguientes medicamentos: Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina
al 2% o al 1% sin epinefrina, pentotal sódico y/o propofol y/o midazolam,
vecuronio y/o rocuronio y/o pancuronio, fentanyl, manitol, furosemida, coloides
no sanguíneos tipo gelatinas, nitroprusiato de sodio, cristaloides tipo
solución salina normal y/o lactato de Ringer
La auxiliar de enfermería de la sala ha de tener preparado una bolsa
de lactato de Ringer conectada a un equipo de venoclisis de macrogoteo con
llave de tres vías y extensión de anestesia, debidamente purgados,
junto con un catéter venoso calibre 14 o 16, jeringa de 1 ml con xilocaina
al 1% sin epinefrina y aguja calibre 24, gasas con alcohol y esparadrapo para
fijación. El residente, bajo la supervisión del docente o anestesiólogo,
infiltrará la piel y canalizará la vena periférica.
El residente completa el monitoreo del paciente con la colocación del
tensiómetro en el brazo contrario al acceso venoso periférico,
el oxímetro de pulso en el dedo índice de la mano donde está el
acceso venoso periférico, y las derivaciones en el tórax del
cardioscopio continuo.
El residente de anestesiología escoge el tubo orotraqueal de acuerdo
a la talla del paciente, prueba el neumotaponador, escoge la hoja de laringoscopio,
tiene a disposición estilete, verifica la disponibilidad de rollos para
la colocación del paciente y el funcionamiento de la mesa de cirugía.
El residente luego prepara los medicamentos que el docente ha escogido de común
acuerdo con él según cada caso.
El residente debe preparar:
Tiopental sódico al 2,5% empacado en jeringa de 20 ml
Fentanyl (50 mcg/ml) empacado en jeringa de 10 ml
Rocuronio (10 mg/ml) empacado en jeringa de 5 ml ó vecuronio en jeringa
de 10 ml ó pancuronio en jeringa de 10 ml
Nimodipina (fco de 10 mg/50ml) preparada para iniciar infusión continua
con bomba.
Mezcla de 80 ml de SSN más 10 ml de fentanyl (50 mcg/ml) más
8 mg de pancuronio ó 100 mg de rocuronio ó 10 mg de vecuronio
en 10 ml, preparada para iniciar infusión continua con bomba.
Mezcla de una ampolla de nitroprusiato de sodio en 100 mililitros de solución
salina, con equipo de bomba de infusión protegido y conectado al los
líquidos endovenosos del paciente.
Una vez confirmado lo anterior el residente se coloca a la cabecera del paciente
listo para intubación orotraqueal, coloca la máscara facial con
flujo de oxígeno de 5 litros por minuto durante mínimo tres minutos
y cuando el docente lo considere prudente se inicia la administración
endovenosa de medicamentos, con monitoreo continuo y toma de tensión
arterial cada 40 segundos.
Realiza y verifica la intubación orotraqueal y se inicia el mantenimiento
anestésico idealmente con una fracción inspirada de oxígeno
del 50%.
Se inicia la infusión de la nimodipina con dosificiación 5ml/h
para la primera hora, 3 ml/h para la segunda hora y 1 ml/h para las sucesivas,
con los ajustes necesarios realizados minuto a minuto por el anestesiólogo,
según el comportamiento hemodinámico. Se comienza también
la mezcla de relajante neuromuscular y opioide, con cálculo de 2 mcg/kg/h
de fentanyl. Se inicia además halogenado, con 1% para sevorane y 0,6%
para isorane con flujo de 1 litro de oxígeno.
Si no se colocó desde el día anterior, luego de la intubación
se pasa catéter central subclavio, de preferencia derecho y se toma
radiografia de control. De la misma forma realiza acceso arterial de preferencia
radial o pedio, realizando toma de gases arteriales inmediata a la canalización;
estos gases serán valores de referencia y darán lugar a acciones
correctivas si se necesitan.
El paso siguiente es la colocación del cateter lumbar para drenaje subaracnoideo,
el cual se conecta a través de extensión de anestesia y llave
de tres vías a reservorio estéril.
Se ubica nuevamente al paciente en la posición escogida para el procedimiento
quirúrgico y el cirujano pasa la sonda vesical a cistofló.
Luego del lavado de la zona quirúrgica por el cirujano y la infiltración
de piel con bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200000, se aumenta la concentración
de halogenado al 3% para sevorane y 2% para isorane.
La utilización de manitol se decidirá intra-operatoriamente de
común acuerdo del anestesiólogo y el cirujano, se pasará infusión
en 20 minutos de 0,25 - 0,4 gm/k de peso como dosis estándar.
Previo al clipaje del aneurisma se recomienda dosis adicional en bolo de tiopental
sódico de 2 a 3 mg/k.
Se recomienda el mantenimiento durante el procedimiento de una tensión
arterial media entre 70 a 90 mm Hg.
Se debe realizar control gasimétrico cada dos horas y cada vez que se
presente algún evento que requiera de ajustes y cambios en el manejo
hidroelectrolítico y hemodinámico. Si se presenta como complicación
durante el procedimiento ruptura del aneurisma se inicia de inmediato infusión
de nitroprusiato de siodio en dosis para titulación ascendente, comenzando
con 0,25 mcg/k/min. Como complicación es posible también encontrar
edema cerebral, cuyo manejo asociado a la optimización de la presión
de perfusión y ventilación, involucra la utilización de
una dosis adicional de manitol y en casos extremos se adiciona furosemida en
dosis de 0,1 a 0,2 mg/k. No se recomienda de rutina su combinación.
La presión de perfusión debe ser mantenida con apoyo inotrópico
siempre, por tanto no se bebe retrasar la iniciación de dopamina o adrenalina.
Al finalizar el procedimiento quirúrgico el catéter subaracnoideo
debe ser retirado por el residente de anestesia y debe consignarse en el registro
de anestesia tal evento, a menos que por solicitud del equipo quirúrgico
se deje colocado para retiro posterior
Si las pérdidas sanguíneas no excedieron el 50% de la volemia,
hubo estabilidad hemodinámica, no hay acidosis metabólica y no
hay edema cerebral, se sugiere contemplar la posibilidad de extubación
en la sala de cirugía, antes de llevar al paciente a la Unidad de Cuidado
Intensivo (UCI). La extubación se puede realizar con paciente despierto
utilizando, a discreción del anestesiólogo esmolol, lidocaína
o fentanyl, y evaluando al paciente para confirmar su estado de alerta, con
ejecución de órdenes sencillas, sin obstrucción de la
vía aérea y manejo adecuado de secreciones y sin signos de focalización
o lateralización neurológica.
Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico, el paciente debe ser pasado
a la cama de UCI con el monitoreo completo, se deben asegurar los líquidos
endovenosos y los catéteres, así como la línea arterial.
El traslado debe ser hecho con monitoreo de transporte completo (línea
arterial, cardiovisoscopio y saturación de oxígeno), antes de
partir de salas de cirugía se debe avisar a través del personal
de enfermería a los médicos de la UCI el estado del paciente
y la necesidad ( si la hubiere ) de ventilación mecánica
Al ingreso a la UCI el residente de anestesia , bajo la supervisión
del docente hará entrega del paciente al médico de UCI, y consignará en
el registro de anestesia el estado de llegada y variables hemodinámicas
de ingreso a UCI del paciente.
El retiro del catéter de drenaje subarancoideo es responsabilidad del
Residente de Anestesia a cargo del caso, y deberá quedar en la historia
clínica consignado tal procedimiento.
4. CIRUGÍA
PARA RESECCIÓN TUMORAL
4.1 Valoración y manejo anestésicos
4.1.1 Valoración preanestésica
Se aplica lo mismo que en el numeral 3.1.1. Es pertinente recordar que pacientes
con masas con signos de desplazamiento de la línea media de más
de 5 milímetros, edema en el pre y/o el transoperatorio, herniación,
dos o más masas a resecar, lesiones de más de treinta (30) milímetros,
lesiones de fosa posterior y diabetes insípida en el perioperatorio,
deben tener confirmada disponibilidad de cama y ventilador en UCI. Se debe
definir el estado ASA y si aplican las clasificaciones de Clase Funcional y
NYHA. (Anexo 5)
4.1.2 Manejo anestésico:
Se aplican iguales consideraciones que en el numeral 3.1.2, adicionalmente
si a discreción del anestesiólogo que realizó la valoración
preanestésica, el paciente requiere cama y/o ventilador en la UCI, se
debe verificar y confirmar su disponibilidad.
El catéter de drenaje subaracnoideo no se contempla para cirugía
tumoral de primera opción y se coloca si se hace necesario por los acontecimientos
transoperatorios, al final de la cirugía previo al traslado a UCI.
En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los
siguientes medicamentos: Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina
al 2% o al 1% sin epinefrina, pentotal sódico y/o propofol y/o midazolam,
norcuron y/o esmeron y/o pavulon, fentanyl, manitol, furosemida, vasopresina,
coloides no sanguíneos tipo gelatinas, cristaloides tipo solución
salina normal y/o lactato de Ringer.
El residente debe preparar:
Tiopental sódico al 2,5% empacado en jeringa de 20 ml
Fentanyl (50 mcg/ml) empacado en jeringa de 10 ml
Rocuronio (10 mg/ml) empacado en jeringa de 5 ml ó pancuronio en jeringa
de 10 ml ó vecuronio en jeringa de 10 ml
Mezcla de 80 ml de SSN más 10 ml de fentanyl (50 mcg/ml) más
8 mg de pancuronio en 10 ml, preparada para iniciar infusión continua
con bomba
Equipo de macrogoteo con buretrol para el paso de manitol en dosis de 0.2 a
0.5 gm/kg, para infusión en 20 minutos que se coloca endovenosa desde
el inicio de la inducción.
Durante el transoperatorio de mutuo acuerdo con el cirujano se puede llegar
a la utilización de furosemida en bolo en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg endovenosos.
Se recomienda el mantenimiento durante el procedimiento de una tensión
arterial media entre 70 a 90 mm Hg.
Al igual que en la sección 3.1.2, se recomienda la tomas de control
gasimétrico cada dos horas y luego de cada evento que genere cambios
hemodinámicos importantes; además de debe realizar control cada
dos horas de glucometría y ante la sospecha de diabetes insípida,
control de densidad urinaria con tira reactiva en la sala de cirugía.
Ante la sospecha del desarrollo transoperatorio de diabetes insípida
( diuresis /hora mayor a 500 ml, con densidad urinaria igual o menor a 1005),
se debe iniciar infusión de vasopresina de 1U/K, y solicitar sodio sérico
y osmolaridad urinaria sin retrasar la iniciación de soporte inotrópico.
4.1.3.
Manejo postoperatorio:
Si no amerita cuidado en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post
Anestésico (UCPA), a donde debe llegar con Aldrete 10/10, despierto,
estable hemodinámicamente y con recuperación completa de función
neuromuscular. Se entrega el paciente al anestesiólogo encargado de
la UCPA y se inicia oxígeno por máscara con Ventury al 40%, se
monitorea con tensiómetro automático, la línea arterial
se ha retirado previamente en sala de cirugía; oxímetro de pulso
y cardioscopio contínuo. Se debe evaluar con escala de Aldrete cada
hora y con control de frecuencia cardíaca , tensión arterial
y saturación de oxígeno cada cinco minutos durante los primeros
15 minutos y luego cada treinta minutos durante las siguientes dos horas; se
hace énfasis en la necesidad de manejo adecuado de vía aérea
y secreciones, náusea y vómito, y dolor con utilización
de medicamentos de la escala analgésica como dipirona, diclofenac, tramadol
y morfina. En esta UCPA se evalúa la necesidad de control de hematocrito
previo la salida y control radiológico del catéter central.
5. CIRUGÍA
DE TRAUMA Y URGENCIAS
5.1. Valoración y manejo pre-anestésicos:
5.1.1 Valoración preanestésica: Se realiza al ingreso del paciente
a las salas de cirugía proveniente de las salas de urgencias.
Lo primero es descartar la presencia de signos de alarma sugerentes de hipertensión
intracraneana severa y herniación ( rigidez de descerebración,
convulsiones, bradicardia, hipertensión arterial, somnolencia, estupor
y coma, obstrucción de la vía aérea), que obligan a manejo
inmediato sin retraso y paso a salas de cirugía para inicio de reanimación,
intubación de secuencia rápida con succinil colina y descompresión
del SNC.
Descartando la inminencia de muerte, el residente encargado junto con el anestesiólogo
de turno, evaluarán la condición del paciente, realizando una
historia clínica completa y si existe la posibilidad, solicitarán
información a los familiares o acompañantes del paciente. Dicha
información será consignada en la historia clínica en
el formato destinado para tal fin e incluye: (Anexo 1: Formato de valoración
preanestésica):
- Nombre, edad, sexo
- Motivo de consulta, tiempo de evolución y características del
trauma, y descripción del triage y del manejo inicial.
- Tratamiento farmacológico actual
- Antecedentes: médicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones
previas, anestésicos, farmacológicos, transfusionales
- Revisión por sistemas, si es posible establecerla por información
del paciente o de los familiares. (Anexo 5): Clase Funcional (AHA), Grado de
disnea, NYHA (si aplica) y ASA.
- Examen físico completo, con énfasis en compromiso por el trauma
de otros órganos y sistemas, que deban ser evaluados y tratados previo
a la intervención neuroquirúrgica o que puedan ser tratados en
el mismo tiempo quirúrgico; así como también revisión
de cabeza y cuello y columna vertebral, junto con examen neurológico
completo.
- Paraclínicos: Cuadro hemático, tiempo de protrombina y tiempo
de tromboplastina parcial, glicemia, nitrogeno ureico, creatinina, electrocardiograma,
radiografía de columna cervical y de tórax, así como radiografías
que hayan sido solicitadas por los grupos quirúrgicos tratantes para
descartar o confirmar compromiso de otros órganos y sistemas, si se
sospecha o evidencia respuesta inflamatoria sistémica con o sin foco
séptico solicitar adicionalmente transaminasas, bilirrubinas, electrolitos
y gases arteriales.
Imagenología complementaria con tomografia axial computadorizada (TAC)
y/o resonancia magnética nuclear (RMN).
- Impresión diagnóstica y clasificaciones (Anexo 4, 5,6,7): TIS,
Glasgow, APACHE II y si el paciente está en cuidado intensivo.
- Consentimiento informado firmado (Anexo9), que será obviado en caso
de emergencia que cause inminente compromiso vital del paciente.
- Solicitud de interconsultas adicionales por los servicios quirúrgicos
que puedan prestar atención al paciente según el tipo de trauma
y que deben realizar su atención en salas de cirugía para no
favorecer retrasos en la atención urgente del paciente.
5.1.2
Manejo anestésico:
El paciente entra a las salas de cirugía acompañado del residente
de anestesia, quien acaba de realizar la valoración preanestésica.
Debe indicar en las salas de cirugía la necesidad de iniciar o continuar
la infusión de cristaloides isotónicos endovenosos, manejados
a discreción del anestesiólogo según el compromiso hemodinámico
que haya presentado el secundario al trauma y según el estado al ingreso
a las salas. Se debe obtener un acceso venoso con cateter venoso número
14 o 16.
Si por criterio del anestesiólogo el paciente amerita premedicación
por considerarse estómago lleno, se indicará administrar anti-H2
(ranitidina 50 mg) y antiemético (ondasetrón 4 mg o metoclopramida
10 mg). La utilización de benzodiacepinas y/o narcótico está contraindicada
a menos que a juicio del anestesiólogo se considere que hay necesidad
particular de su utilización. Se debe además solicitar confirmación
de la reserva de sangre y hemoderivados. De 2 a 4 unidades de glóbulos
rojos empaquetados (GRE), otros hemoderivados se solicitaran de acuerdo a la
patología asociada.
Si al ingreso el paciente presenta una valoración de Glasgow de 8 o
menos debe tener confirmada disponibilidad de cama y ventilador en la UCI;
si el Glasgow está entre 9 y 12, se decidirá según el
transcurrir del transoperatorio la necesidad de soporte en la UCI; si el Glasgow
es de 13 o más no requiere manejo postoperatorio en UCI, en lo que al
cuidado postanestésico por el tipo de cirugía respecta; se debe
considerar sin embargo su requerimiento cuando el compromiso de otro órganos
y sistemas conlleva inestabilidad hemodinámica y gasimétrica.
La confirmación del cumplimiento de los requisitos administrativos que
la institución tenga establecidos para los pacientes de cirugía
de urgencias no vitales (confirmación EPS, trámite de boleta
de cirugía, etc.) debe ser efectuada por el enfermero jefe de las salas
de cirugía. A menos que se trate de un paciente con patología
que amenace su vida en forma inmediata, caso en el cual se pasará a
cirugía sin ninguna demora.
En la sala de cirugía el manejo es el descrito ya en el numeral 3.1.2.
Al monitoreo invasivo se adiciona la colocación del cateter yugular
ascendente en casos de edema cerebral y/o trauma craneoencefálico moderado
a severo.
En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los
siguientes medicamentos: Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina
al 2% o al 1% sin epinefrina, pentotal sódico y/o propofol y/o midazolam,
norcuron y/o esmeron y/o pavulon, succinil colina, fentanyl, manitol, furosemida,
coloides no sanguíneos tipo gelatinas, cristaloides tipo solución
salina normal y/o lactato de Ringer
El residente, bajo la supervisión del docente o anestesiólogo
canalizará las venas periféricas que a juicio del anestesiólogo
del casos se hagan necesarias según la magnitud del procedimiento quirúrgico,
siempre con catéteres venosos número 14 y 16. El residente luego
prepara los medicamentos que el docente ha escogido de común acuerdo
con el residente, según cada caso.
El residente debe preparar:
Tiopental sódico al 2,5% empacado en jeringa de 20 ml
Fentanyl (50 mcg/ml) empacado en jeringa de 10 ml
Succinil colina en jeringa de 5 ml
Rocuronio (10 mg/ml) empacado en jeringa de 5 ml ó pancuronio en jeringa
de 10 ml ó vecuronio en jeringa de 10 ml
Equipo de macrogoteo con buretrol para el paso de manitol en dosis de 0.2 a
0.5 gm/kg, para infusión en 20 minutos que se coloca endovenosa desde
el inicio de la inducción si el estado hemodinámico y gasimétrico
del paciente permite su utilización.
Durante la inducción anestésica al paciente se le continúan
las mezclas de inotrópico y electrolitos con las que haya podido llegar
de la sala de urgencias, así como los líquidos endovenosos de
base. Se debe aplicar además la dosis de bolo de metilprednisolona en
el caso en el cual el paciente se presente con trauma raquimedular y shock
medular y reúna criterios de manejo con esquema NACSISII ( 30 mg/k bolo
endovenosos, seguido por mantenimiento de 5,4 mg/k/h por las siguientes 24
horas).
Si el paciente presenta lesión cervical o se sospecha por los hallazgos
de imagenología y la clínica, se debe acceder a la vía
aérea con el uso del fibroscopio si se dispone de él y si el
paciente colabora, para efectuar una intubación con paciente despierto;
si a juicio del anestesiólogo por las particularidades del paciente
se prefiere, se puede realizar fibroscopia con paciente inducido. Si no se
dispone del fibroscopio, la IOT se debe realizar con protección cervical
y con tracción axial. Se acepta la utilización de succinil colina
para acceder a la vía aérea en estos pacientes cuando el riesgo
de regurgitación y broncoaspiración es alto.
La infusión de manitol ( si se ha escogido su utilización) para
pasar en veinte (20) minutos desde la induciión.
La colocación del catéter central previa a la cirugía
es un procedimiento que puede posponerse en casos en los cuales la descompresión
del sistema nervioso central es inaplazable para salvar la vida del paciente.
En casos de TCE moderado y severo se coloca posterior al catéter central
el yugular ascendente, teniendo en cuenta la consideración previa.
De la misma forma realiza acceso arterial de preferencia radial o pedio, realizando
toma de gases arteriales inmediata a la canalización, este procedimiento
no debe retrasar la iniciación de la cirugía y de no ser exitoso
en el primer intento, debe posponerse para cuando se haya logrado descomprimir
el encéfalo; la toma de gases por punción no debe, en cambio,
retrasarse pues estos gases serán valores de referencia y darán
lugar a acciones correctivas si se necesitan.
Durante la inducción y antes de la craneotomía el objetivo terapéutico
principal es el mantenimiento de una adecuada presión de perfusión
con una presión arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con una adecuada
reposición de volumen con cristaloides preferiblemente, optimización
del aporte de oxígeno con mantenimiento de niveles de hematocrito entre
28% y 30%. Luego de la craneotomía y la descompresión se recomienda
para el transoperatorio el mantenimiento de una tensión arterial media
entre 70 a 90 mm Hg, con adecuado flujo intravascular para óptima perfusión,
en ocasiones además de reposición de volumen se debe recurrir
a la utilización de inotrópicos. Es imperativo el control gasimétrico
estricto, para asegurar oxigenación (relación PaO2/FiO2 > 280),
ventilación (PaCo2 entre 28 y 30mm Hg) y perfusión (no acidosis
metabólica) adecuadas.
Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico, se decidirá con
el equipo quirúrgico la necesidad de cuidado en UCI. Para los casos
de shock medular y TCE moderado y severo, y edema cerebral, el paciente debe
ser pasado a la cama de UCI con el monitoreo completo, se deben asegurar los
líquidos endovenosos y los catéteres, así como la línea
arterial. El traslado debe ser hecho con monitoreo de transporte completo,
antes de partir de salas de cirugía se debe avisar a través del
personal de enfermería a los médicos de la UCI el estado del
paciente y la necesidad ( si la hubiere ) de ventilación mecánica.
Al ingreso a la UCI el residente de anestesia , bajo la supervisión
del docente hará entrega del paciente al médico de UCI, y consignará en
el registro de anestesia el estado de llegada y variables hemodinámicas
de ingreso a UCI del paciente.
5.1.3. Manejo postoperatorio:
Aplica lo expuesto en la sección 4.1.3.
6. CIRUGÍA
DE COLUMNA
6.1 Valoración y manejo preanestésicos
6.1.1 Valoración preanestésica: Abordaje igual al descrito en
el numeral 3.1.1; se adiciona la determinación del nivel sensitivo y
motor prequirúrgico, así como el tiempo del evolución
del trauma, para establecer la existencia o no de shock cardiogénico,
debe además indagarse sobre la historia de presentación de disautonomías
simpática y parasimpática, recordar la necesidad de evacuación
vesical y rectal, indagar el grado de compromiso de la función renal
y la presencia o ausencia de síndrome anémico, establecer la
presentación de zonas de presión y úlceras con o sin sobreinfección,
infección de vías urinarias y compromiso infeccioso pulmonar,
presentación de dolor neuropático o central y su manejo, síndrome
convulsivo asociado, grado de compromiso de la columna cervical junto con la
estabilidad de las fracturas a todo lo largo de la columna vertebral. Preguntar
al equipo quirúrgico sobre las vías de abordaje para contemplar
la posibilidad de intubación con tubo de doble luz. Si por el abordaje,
el tiempo quirúrgico y el recambio de líquidos esperado se considera
que el paciente debe tener soporte ventilatorio y hemodinámico en la
UCI, se debe tener la confirmación de su disponibilidad antes de iniciar
la cirugía.
6.1.2 Manejo anestésico:
Se procede como en el numeral 3.1.2, adicionalmente si hay shock medular se
continúa el soporte inotrópico durante todo el procedimiento,
al abordaje de la vía aérea con compromiso de la columna cervical
se prefiere con fibroscopio con paciente despierto, como alternativa, fibroscopia
con paciente inducido o laringoscopia directa más tracción axial.
Los procedimientos diferentes a las microdiscectomías deben tener monitoreo
invasivo de presión en aurícula derecha, a menos que a juicio
del anestesiólogo no lo amerite el paciente para el caso específico.
En instrumentaciones con abordaje anterior y posterior , y torácico
y abdominal es mandatoria la línea arterial. El mantenimiento anestésico
se realiza igual a lo descrito para secciones anteriores, a menos que de común
acuerdo con el cirujano se desee test de despertar intraoperatorio, caso en
el cual el manejo recomendado (previa explicación al paciente el día
de la valoración preanetésica) es con infusión endovenosa
de propofol y remifentanyl. El objetivo terapéutico es el mantenimiento
de una presión arterial media por encima de 70 mm Hg., sin acidosis
metabólica y con parámetros de oxigenación que garanticen
una PaO2/FiO2 de 280 o más, con ventilación que garantice una
PaCO2 entre 28 y 32 mm Hg. La tranfusión de hemoderivados se contempla
como alternativa cuando se hayan puesto en consideración criterios hemodinámicos
y gasimétricos.
6.1.3. Manejo postoperatorio:
Aplica igual que en el numeral 4.1.3.
FÁRMACOS
Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
NEUROQUIRÚRGICOS
- Catéteres
venosos periféricos calibre 20, 22, 16 y 14
- Catéteres venosos centrales
- Equipos de bomba de infusión
- Extensiones de línea venosa
- Extensiones de línea arterial de diferentes longitudes ( 12, 24 y
48 cms)
- Tubos traqueales (idealmente flexoargollados) números 7.0 F, 7.5 F,
8.0 F, 8.5 F
- Rollos para soporte del paciente en la cintura escapular y pélvica
para colocación del paciente en diferentes posiciones en la mesa quirúrgica;
junto con soporte en forma de aro con superficie mullida para apoyo de la cabeza
y soportes para los miembros inferiores y superiores para evitar zonas de presión
durante la cirugía
- Cateter peridural para la colocación de drenaje subaracnoideo
- Capnógrafo
- Equipo transpack IV para línea arterial
- Cardiovisoscopio
- Monitor de presión arterial invasiva y no invasiva
- Pulsoxímetro
- Disponibilidad de equipo para procesamiento de gases sanguíneos
- Fibroscopio
- Glucómetro y tiras reactivas
- Tiras de parcial de orina
- Tiopental sódico frasco por 1 gramo
- Midazolam ampollas
- Fentanyl ampollas
- Pancuronio ó vecuronio ó rocuronio
- Manitol al 20%
- Nimodipina frasco para inyección endovenosa por 50 mililitros
- Cloruro de sodio ampollas
- Dopamina ampollas
- Adrenalina ampollas
- Noradrenalina
- Nitroprusiato ampollas
- Dexametasona ampollas
- Metilprednisolona ampollas
- Isofluorane o sevofluorane
- Metoclopramida ampollas u ondansetron ampollas
- Dipirona ampollas
- Sustituto de plasma frascos
- Vasopresina ampollas
- Furosemida
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ANEXO
1 FORMATO DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Paciente______________________________________Fecha:
Día___ Mes____Año___ Edad_____ Sexo F__M__ Historia
Clínica____________________ Cama__________ Servicio_____________________
ANTECEDENTES
Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Médicos
Cardiovasculares
Hipertensión Si___ No___
Enf. Coronaria Si___ No___
Arritmias Si___ No___
Enf. Valvular Si___ No___
Várices Si___ No___
Claudicación Si___ No___
Otros Si___ No ___
Respiratorio
EPOC Si___ No___
Asma Si___ No___
TBC Si___No___
Otros Si___ No___
Neurológico
Convulsiones Si___ No___
ECV Si___ No___
Meningitis Si___ No___
Enf. Mental Si___ No___
Otros Si___ No___
IRA Si___ No___ Infección Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___
Otros Si___ No___
Gastrointestinal
Ulcera Si___ No___ Estómago lleno Si___ No___ Otros _________________________________
B. Qurúrgico Si___ No__________
C. Traumáticos Si___ No__________
D. Toxicoalérgicos: Alergias Si___ No___ Tóxicos: Tabaco___ Alcohol___
Cocaína___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cúal?____________________________________
E. Gineco-obstétricos: G___ P___ A___ C___ FUR__________________________________________
F: Familiares Si___ No___
G. Drogas: Esteroides_____________AINES_______________IECA____________________________________
Inotrópicos_____________________Antibióticos________________________
AntiH2_____________ Betabloqueadores_____________ Diuréticos________________Anticoagulantes_______________
Calcioantagonistas_______________Anticolinesterásicos_________________ASA
______
ACOS__________ Otros______________________________________________________________
EXÁMEN FÍSICO
PA______ FC______ PESO____________ TALLA____________ ESTADO GENERAL B___ R___
M___
Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___
Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitación yugular
Si____ No____
Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____ M____Edéntulo____
Prótesis______
Cardiovascular______________________________________________________________________________
Respiratorio________________________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________________________________
Neurológico: Glasgow______________________________________________________________________________
Extremidades _____________________________________________________________________________
PARACLÍNICOS
Hb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________
Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________
Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________ Mg_________
E.K.G._____________________________________________________________________________________
Ecocardiograma fe __________________________________________________________________________
Rx Tórax __________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES__________________________________________________________________________
_________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO
ANEXO 2 GRADOS CLÍNICOS DE LA CLASIFICACIÓN DE BOTTERELL Y COLS.
GRADO
CRITERIOS
I Conciente con o sin signos meníngeos
II Somnoliento
sin déficit neurológico significativo
III
Somnoliento con déficit neurológico y probable coágulo
cerebral
IV Déficits
neurológicos mayores
V Moribundo
con deterioro de los centros vitales y rigidez de descerebración
ANEXO 3 ESCALA DE HUNT Y HESS MODIFICADA
GRADO
CRITERIOS
0 Aneurisma no roto
I Asintomático
o mínima cefalea y ligera rigidez nucal
II Cefalea
moderada a severa, rigidez nucal, compromiso de pares craneales
sin déficit neurológico a adicional
III
Somnolencia, confusión y déficit focal moderado
IV Estupor,
hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración
y disturbios vegetativos
V Coma
profundo, rigidez de descerebración y paciente moribundo
ANEXO 4 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
CRITERIO
PUNTAJE
OJOS - Apertura ocular
Espontánea 4
Al llamado 3
Con estímulo doloroso 2
No respuesta 1
VERBAL
- Respuesta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
No respuesta 1
MOTOR
- Movilización
Obedece órdenes 6
Localiza estímulos 5
Retirada 4
Respuesta en flexión al dolor 3
Respuesta en extensión al dolor 2
No respuesta 1
ANEXO
5
CLASIFICACIÓN DE ESTADO FÍSICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA
CLASE
DESCRIPCIÓN
I Paciente
sano
II Paciente
con enfermedad sistémica compensada sin limitación
funcional
III
Paciente con enfermedad sistémica no compensada sin limitación
funcional
IV Paciente
con enfermedad sistémica no compensada y limitación
funcional
V Paciente
moribundo, quien probablemente morirá con o sin cirugía,
en las siguientes 24 horas
CLASE
FUNCIONAL
I Disnea
con la realización de ejercicios extenuantes como nadar
o jugar tenis. Más de 10 METS
II Disnea
con la realización de ejercicio moderado como subir hasta
un segundo piso en escaleras, caminar a velocidad de 6,4 km/h o
correr una corta distancia. De 4 a 10 METS
III
Disnea con actividades básicas cotidianas como comer, vestirse
o caminar en la casa. De 1 a 4 METS
IV Disnea
en reposo. Menos de 1 MET
CLASIFICACIÓN
FUNCIONAL DE LA ASOCIACIÓN DE CORAZÓN DE NEUVA YORK
(NYHA)
I Pacientes
con enfermedad cardíaca pero sin limitaciones de la actividad
física. No hay síntomas con la actividad física
cotidiana
II Pacientes
con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de
la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero
la actividad física cotidiana activa genera síntomas
III
Pacientes con enfermedad cardiaca que produce severa limitación
de la actividad física. Actividad física cotidiana
ligera causa síntomas
IV Pacientes
con enfermedad cardíaca que genera imposibilidad para desarrollar
cualquier actividad física sin síntomas. Se presenta
angor o signos de falla aún en reposo. La sintomatología
se presenta creciente ante la actividad física
ANEXO
6 DEFINICIONES DE CONCENSO DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS DE
TORAX Y LA SOCIEDAD DE MEDICINA Y CUIDADO CRÍTICO SOBRE
SEPSIS Y FALLA ORGÁNICA
SEPSIS:
Respuesta sistémica a la infección. Esta respuesta
sistémica se manifiesta por dos o más de las siguientes
condiciones como resultado de una infección:
Temperatura corporal > 38°C o < 36°C
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 > a
23 mmHg
Recuento de leucocitos de más de 12000 o menos de 4000 o más
de un 10% de bandas
SEPSIS
SEVERA: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión
o hipotensión. Hipoperfusión y perfusión anormal
puede incluir, pero no estar limitada, a acidosis, oliguria o una
alteración aguda del estado mental
SHOCK
SÉPTICO: Sepsis con hipotensión, a pesar de adecuada
resucitación con líquidos, junto con la presencia
de anormalidades en la perfusión que pueden incluir, pero
no estar limitadas, a acidosis láctica, oliguria o alteración
aguda del estado mental. Los pacientes con soporte initrópico
puden no estar hipotensos en el momento de determinar las anormalidades
en la perfusión
HIPOTENSIÓN:
Una tensión arterial sistólica menor o igual a 90
mmHg. ó una reducción de más de 40 mm Hg.
del dato basal en ausencia de otras causas de hipotensión
SÍNDROME
DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE: Presencia
de alteración funcional de función alterada de dos
o más órganos en el transcurso de una enfermedad
aguda al punto que no pueda ser mantenida la homeostasis del organismo
sin intervención
ANEXO
7
CLASIFICACIÓN
APACHE II
Originalmente se describió el Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation
(APACHE).
El Indice tiene dos componentes :
1. " Score CHE "
a. Enfermedad Crónica: --> ( Ver definiciones)
b. Postoperatorio electivo : 2 puntos
c. Ingreso Urgente o cirugía de urgencia: 5 puntos
d. Edad: < = 44 : 0 puntos
2. " Score APS "
VARIABLE 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura > = 41º 39 - 40.9 38.6 - 38.9 36 - 38.4 34 - 35.9 32 -
33.9 30 - 31.9 < = 29,9
P.A.M. > = 160 130 - 159 110 - 129 70 - 109 50 - 69 < = 49
F.C. > = 180 140 - 179 110 - 139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 < = 39
F.R. > = 50 35 - 49 25 - 34 12 a 24 10 a 11 6 - 9 < = 6
OXIGENACION
a.FiO2>50> A-aDO2 > = 350 250-350 160-250 < 60
b.FiO2<50> PaO2 55 - 60 50 - 54.9 < 50
pHa > 7.7 7,6 - 7,69 7,5 - 7,59 7,34- 7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Na + >= 180 160 - 179 155 - 159 150- 154 130-149 120- 129 111 -119 <=
110
K + > = 7 6 - 6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < = 2,5
Creatinina > = 3,5 2,0 - 3,4 1,5 - 1,9 0,6 - 1,4 < 0,6
Hcto > = 60 50 - 59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 - 29,9 < 20
Leucocitos/1000 >= 40 20 - 39,9 15- 19,9 3 - 14,9 1 - 2,9 < 1
Glasgow *
HCO3 @ > 35 30 - 35 24,1 - 29 19 - 24 15 - 18,9 10 - 14,9 < 10
@ Use si no hay gases arteriales
* Puntaje Glasgow es igual a 15 menos Glasgow actual
ANEXO 8
Indice de falla Multisistémica
0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/ fiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina (mg/ dl) < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
Hepático Bilirrubinas( mg/dl) < 1.18 1.22 - 3.50 3.56 - 7.0 7.01
- 14 > 14.0
C/vascular F.C. Ajustada = 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematológico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurológico E. Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7 - 9 = 6
ANEXO
9 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR ACUERDO DE VOLUNTADES
PARA TRATAMIENTOS MÉDICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS
ANESTÉSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA________________________
Por la presente YO __________________________________________Identificado con
CC___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y
con suficiente criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento,
libre y voluntariamente autorizo al Doctor___________________________________________
y a los asistentes de su elección en el Hospital San Carlos a realizar
en mi o en ( la ) el paciente ___________________________________ la (s)
siguiente (s) intervención(es) quirúrgica(s), tratamiento(s)
médico(s) o procedimiento(s) especial(es) ____________________________________
como diagnóstico o tratamiento de ________________________________________________________
( diagnóstico o causa del tratamiento ).
El Dr.
__________________________________________, me ha explicado la
naturaleza, beneficio y propósitos del tratamiento o intervención
quirúrgica, así como las alternativas al tratamiento
propuesto.
He sido
informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas
inmediatas o tardías producidas por el efecto del tratamiento
médico o procedimiento quirúrgico (riesgos previstos)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Igualmente
soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento
médico puede presentar efectos adversos de carácter
imprevisible.
Reconozco
que la obligación del médico tratante es de medio,
y no de resultado, donde pondrá todo el empeño, diligencia,
pericia, conocimientos, aplicación de la técnica,
prudencia y cuidado para su correcta ejecución.
Entiendo
que en el curso de la intervención quirúrgica, procedimiento
especial o tratamiento médico pueden presentarse situaciones
imprevistas que requieran procedimientos especiales. Por lo tanto,
autorizo la realización de estos procedimientos si el médico
arriba mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.
Me comprometo
como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio
y asistir a los controles médicos, ya que hacen parte del
plan de tratamiento.
Autorizo
también al Hospital Clínica San Carlos para ordenar
la disposición final de los componentes anatómicos
( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma
de muestras con destino a exámenes de diagnóstico.
Certifico
que he leído, comprendo perfectamente y acepto lo anterior
y que me encuentro en capacidad de expresar mi libre albedrío.
Fecha: _____________________________
Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________
Grado de parentesco___________________________________ c.c. No. ________________
Firma y sello del médico: _________________________________________________________________
Testigo: _____________________________________________ c.c. No.________________
Así mismo autorizo al Médico Anestesiólogo para administrarme
los agentes anestésicos que considere necesarios; reconozco que siempre
existen riesgos para la vida y la salud derivados del acto anestésico.
Certifico que tales riesgos me han sido explicados suficientemente por el anestesiólogo,
los cuales Podrían ser:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________
Grado de parentesco___________________________________ c.c. No._________________
Firma y sello del médico anestesiólogo: ______________________________________________________
Testigo: _____________________________________________ c.c. No._________________
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