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HISTORIA
CLÍNICA # 20-723-836-02
Lugar : Hospital San Carlos
Fecha de Ingreso : Marzo 10 - 2002
Fecha de Egreso : Abril 15 - 2002
Edad : 21 días
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : Febrero 19 - 2002
Motivo
de consulta : Hipoglicemia y síndrome convulsivo.
Historia
de la enfermedad :
Paciente quien fue remitido de IPS en Ubaté a las 48 horas de vida debido
a signos de hipoglicemia y síndrome convulsivo que persisten a pesar
del manejo con dextrosa en infusión y corticoides. Ingresa al hospital
universitario de La Samaritana donde permanece hospitalizado durante 17 días
para estudio de la crisis convulsiva mioclónica y la hipoglicemia refractaria
al manejo con dextrosa y corticoides.
Exámenes
paraclínicos
Rx de tórax: Cardiomegalia
Ecografía abdominal: normal
Hipoglicemia e hipocalcemia en repetidas ocasiones.
El 2 de marzo presenta enfermedad diarreica aguda por sobrecarga de lactosa.
Debido a la limitación en esa institución para conseguir el diazóxido,
y, a la imposibilidad en la realización de pruebas sanguíneas
para determinar las concentraciones séricas de insulina, glucagón
y cortisol deciden remitir al paciente al Hospital Fundación San Carlos
para valoración por cirugía pediátrica y endocrinología.
Antecedentes
perinatales de importancia
Hijo de madre de 24 años, fruto de segunda gestación, parto por
cesárea debido a presentación podálica, edad gestacional
de 39 semanas. Al nacimiento presenta peso de 5100 g, talla 58 cm, perímetro
cefálico 38 cm, perímetro torácico 38 cm, Apgar de 4 al
minuto 1, 8 al minuto 5 y 10 al minuto 10.
Examen
físico de Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico:
Talla 58 cms, FC 157, PA 78/48, PAM 61, Glicemia 27 mg/dl, Peso 5700 g.
Paciente en aceptables condiciones, alerta, activo, afebril, sin dificultad
respiratoria, hipertricosis, abdomen sin masas palpables. Tiene catéter
yugular interno derecho que funciona regularmente. Se tomaron pruebas de glicemia,
hormona de crecimiento, cortisol y queda pendiente nivel de insulina.
Diagnóstico
de ingreso:
1 - Hipoglicemia en estudio.
2 - Hipoglicemia hiperinsulínica del recién nacido
3 - Enfermedad diarreica aguda
4 - Descartar cardiopatía hipertrófica
Tratamiento
instaurado:
1 - Infusión de Dextrosa a 20mg/kg/min.
2 - Hidrocortisona 10 mg cada 6 horas IV.
3 - Diazóxido 25 mg cada 8 h VO.
Evolución
hospitalaria prequirúrgica:
11-Marzo Persiste Hipoglicemia. Asintomático. Ecocardiograma doppler:
Corazón funcionalmente normal, ventrículo izquierdo dilatado
para la edad, buena función del ventrículo izquierdo. Se cambia
catéter yugular interno derecho por femoral derecho bilumen.
12-Marzo Persiste Hipoglicemia a pesar de aumento en dextrosa. Endocrinología
determina probable Hipoglicemia Hiperinsulínica del Recién nacido.
Cirugía pediátrica plantea determinar niveles de Insulinemia
y TAC abdominal para decidir manejo quirúrgico.
13-Marzo Se toma muestra para Insulinemia con Glicemia central de 22 mg/dl.
14-Marzo Presenta distensión abdominal y polipnea con distensión
de asas. Rx de tórax normal, paraclínicos descartan proceso infeccioso,
pero indican Hipernatremia e Hipokalemia como si presentara Insuficiencia suprarrenal,
a pesar del corticoide IV, y, pruebas normales de Hormona de crecimiento, cortisol,
TSH, T3 y T4.
15-Marzo Taquicárdico, soplo sistólico G II/VI - ECO Doppler
control: Septo y ventrículo izquierdo en límite superior, buena
función biventricluar e insuficiencia tricuspídea leve.
16-Marzo Taquicardia y polipnea - Rx de Tórax normal.
17-Marzo Aumento en diámetro de miembro inferior derecho, perfusión
distal normal. Se solicita Eco Doppler vascular en miembro inferior derecho.
18-Marzo Cirugía pediátrica realiza venodisección de vena
facial derecha, ubicación adecuada según Rx de Tórax.
Afebril.
19-Marzo Doppler vascular compatible con estrechez de vena femoral común
derecha, no se anticoagula. Presenta febrícula; el cuadro hemático
sugiere infección bacteriana nosocomial, probablemente asociada a catéter
central, se toma urocultivo y dos hemocultivos, se inicia Oxacilina y Ceftriaxona.
20-Marzo Niveles de Insulina de 34 µUI/dl, con glicemia de 23 mg/dl,
relación Insulina/glucosa de 1.5
22-Marzo Glicemias controladas. Al disminuir la infusión de dextrosa
y el Diazóxido presenta aumento de la disnea. Rx de Tórax con
cardiomegalia, flujo pulmonar aumentado, hipercapnia en gases venosos, balance
de líquidos muy positivo. Se inicia furosemida por horario. Cirugía
Pediátrica considera Pacreatectomía parcial previa toma de resonancia
magnética nuclear abdominal.
23-Marzo Estable, no fiebre, hemocultivo 1 y 2 de catéter central y
periférico (+) para Staphylococus aureus multiresistente. Se suspende
Oxacilina y se inicia Vancomicina.
24 y 25 de Marzo Glicemias limítrofes con infusión de Dextrosa
alta.
26
de Marzo - CIRUGÍA -
Edad: 35 días
Peso: 6000 gramos.
Riesgo anestésico: ASA 4/5 Riesgo quirúrgico 5/5.
Monitoreo: ECG - SO2 - Presión arterial no invasiva - PVC - SV - Glucometría
- Gases Arteriales.
Técnica anestésica: General mixta.
Inducción Anestésica: O2, Sevofluorane, Tiopental 4 mg/kg, Fentanyl
3 µg/kg, Bromuro de Pancuronio 0.1 mg/kg.
Mantenimiento de la anestesia : Sevofluorane, Fentanyl 2 bolos de 3 µg/kg.
Líquidos administrados : Infusión de dextrosa a 10 mg/kg/min,
SSN al 0.9% a 15 ml/kg/hora, transfusión de GRE a 8 ml/kg.
Líquidos eliminados: Diuresis 8ml/kg/hora.
Sangrado estimado: 15 ml.
Glicemia prequirúrgica: 63 mg/dl.
Infusión de dextrosa prequirúrgica: 22 mg/kg/min.
Glicemia postquirúrgica: 411 mg/dl
Glicemia intraquirúrgica: 300 a 365 mg/dl.
Hb prequirúrgica: 7.6 Hto : 27.1%
Hb postquirúrgica: 11.6 Hto : 34 %
Tiempo anestésico : 2 horas 50 minutos.
Tiempo quirúrgico: 2 horas.
Intervención Realizada: Pancreatectomía Subtotal del 90%. Se
deja parte de la cabeza pancreática. Se envía muestra a Patología.
Complicaciones quirúrgicas: Ninguna.
Complicaciones anestésicas: Ninguna.
Post-cirugía : Ingresa nuevamente a la Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico
para control del postoperatorio bajo ventilación mecánica.
Evolución
hospitalaria postquirúrgica :
27-Marzo Paciente en ventilación mecánica, se disminuyen parámetros
ventilatorios. Rx de tórax indican signos de sobrecarga. Gases arteriales
muestran hipercapnia sin cambios en pH.
28-Marzo Paciente estable, continúa en ventilación mecánica.
Gases indican hipoxemia relativa e hipercapnia. Glicemias altas, se disminuye
infusión de dextrosa.
29-Marzo Se retira de la ventilación mecánica sin complicaciones.
Se disminuye infusión de dextrosa.
30-Marzo Presenta dificultad respiratoria por broncoespasmo, se maneja con
micronebulizaciones y adrenalina. Se continúa vía oral y se disminuye
infusión de dextrosa.
31-Marzo Estable. Dificultad respiratoria leve. Tolera la vía oral.
1-Abril Herida quirúrgica con dehiscencia, se toma muestra para cultivo
y gram de secreción.
2-Abril Paciente estable afebril, se retiran líquidos endovenosos.
3-Abril Paciente estable con glicemias normales. Completa el ciclo de 10 días
de vancomicina. Cultivo de secreción de herida quirúrgica negativo.
Herida quirúrgica normal. Se traslada al servicio pediátrico
de bajo riesgo.
Evolución
final y condiciones de salida del hospital :
Permanece en piso de pediatría durante 11 días para el manejo
y estudio de compromiso neurológico, mediante Resonancia nuclear magnética
(RNM) y potenciales evocados, el Electroencefalograma mostró patrones
difusos epileptiformes. La RNM reportó acentuación de surcos
corticales de ambos hemisferios cerebrales y disminución del volumen
de los opérculos temporales con amplitud del espacio subaracnoideo.
Las cifras de glicemias oscilan en niveles limítrofes mínimos
de 47 mg/dl pero no presenta síntomas de hipoglicemia ni episodios convulsivos.
Ecografía renal indica leve ectasia pielocalicial bilateral. Tolera
la vía oral. Se da salida con Fenobarbital, Enalapril y manejo en II
nivel.
Informe
de patología (marzo - 2002 ) :
Se procesa en su totalidad tejido con dimensiones de 3 x 1.5 x 1 cm para estudio
microscópico, encontrándose bajo coloración H-E : Páncreas
con patrón arquitectural conservado, distribución irregular en
el tejido del lobulillo insular; Con gran tendencia a la localización
periférica, de agrupaciones celulares de tamaño variable, pequeñas,
asociada a una morfología displásica con representación
de filetes nerviosos y proliferación de conductos. En algunas áreas
es aparente un aspecto sugestivo de microadenomatosis. Las alteraciones anteriores
tienen un patrón multifocal.
Diágnostico: Páncreas - Pancreatectomía (90%) compatible
con Nesidioblastosis.
Discusión:
La Nesidioblastosis o Hiperinsulinismo congénito consiste en la secreción
inapropiada excesiva de Insulina, y es la causa más común de
hipoglicemia recurrente en el neonato. Puede causar daños irreversibles
cerebrales, es resistente a la terapia médica y la opción quirúrgica
- pancreatectomía - puede ser la solución final.(4)
La
incidencia actual reportada de Nesidioblastosis es de 1 en 2.500
para familias árabes y judias Ashkenazi y de 1 en 50.000 para
los casos esporádicos.(2)
La
gran importancia de la glucosa en el neonato se deriva del hecho
de que es el principal sustrato generador de energía en el
metabolismo aeróbico de la célula humana porque da
origen a 38 moléculas de ATP por cada mol de glucosa. El tejido
cerebral es el que más depende de la glucosa para su normal
funcionamiento, en especial el tejido en desarrollo debido a que
no tiene las reservas adecuadas de glucógeno ni el desarrollo
enzimático adecuado; y además está sometido
al estrés de las primeras horas de vida. La hiperinsulinemia
asociada lleva a inhibir la cetogénesis y la lipólisis,
vías adecuadas para producir glucosa de una forma alterna.
(2)
Acerca
de la hipoglicemia neonatal recordemos a Lubchenco en 1971 cuando
afirma que el riesgo de Hipoglicemia en un neonato sano es alto,
de tal forma que si no recibe su primera ingesta de 3 a 6 horas después
del naciminento, un 10% de estos neonatos normales no pueden mantener
los niveles de glicemia más allá de 30 mg/dl.(4) De
esta forma podremos imaginar lo que sucede en la Nesidioblastosis.
Después
de las primeras horas vida, el hiperinsulinismo es la causa más
común de hipoglicemia neonatal, y su evolución diferencia
la forma adquirida de la forma congénita, ya que en la primera
los niveles de glicemia retornan a la normalidad en días o
semanas cuando se debe a procesos perinatales tales como la diabetes
materna mal controlada, estrés periparto, hipoxia perinatal
o inmadurez por ser pequeño para su edad gestacional y la
forma adquirida muestra una respuesta adecuada a las infusiones de
dextrosa, corticoides o al diazóxido.(4)
En el otro extremo tenemos el hiperinsulinismo congénito, en el que
hay una fuerte asociación genética puesto que se encuentran mutaciones
en dos genes adyacentes en el brazo corto del cromosoma 11 (1995), los cuales
sintetizan los receptores de membrana pancréatica SUR1 y KIR 6.2, que
al mutar evitan la salida de K+ del interior de la célula, prolongando
el estado abierto de los canales de Ca++ dependientes de voltaje, permitiendo
la entrada de iones Ca++, de modo que la exocitosis de las vesículas
que contienen insulina se prolonga al estar aumentada la concentración
intracelular del calcio. Este carácter se trasmite de forma autosómica
recesiva, y, la asociación entre la falta de respuesta al diazóxido
con la mutación a nivel del receptor es muy alta.(2)
Otra causa importante de hipoglicemia neonatal temprana severa es el hipopituitarismo.(4)
Dentro
de las manifestaciones clínicas del hiperinsulinismo, la respuesta
simpática y neurológica a la hipoglicemia sería
el marco de referencia, difícil de establecer en un neonato,
pues esta patología no es muy frecuente en nuestro medio.
Los determinantes físicos de macrosomía pueden no estar
presentes, haciendo que se sospeche el síndrome cuando ya
la glucogenia está en una etapa avanzada, como sería
la presencia de convulsiones. Lonlay-Debeney y otros investigadores
en Francia y Bélgica (3) presentan el seguimiento de 52 neonatos
con hiperinsulinismo, en el que encuentran que el primer síntoma
fue la presencia de convulsiones en un 50%, seguido por algún
hallazgo fortuito en un 23 a 30%; la incidencia por encima del percentil
90 del peso para la edad gestacional fue del 45 a 47%.
Las
necesidades de glucosa en un recién nacido son de 5-7 mg/kg/min,
y la hipoglicemia se determina con niveles inferiores de 40 mg/dl.
En el diagnóstico del hiperinsulinismo se encuentran niveles
de insulinemia mayores de 6 µUI/ml en hipoglicemia, peptido
C mayor de 0.6 ng/ml y proporción de insulinemia/glicemia
mayor o igual a 0.4.(2) Lonlay-Debeney reportaron en el diagnóstico
niveles de glicemia de 18 mg/dl ± 4 e insulinemia de 20 ± 11
a 19 µUI/dl. Los estudios imagenológicos se han reportado
en casos de insulinomas, detectando desde un 9% en la ecografía
convencional, 67% en las muestras venosas transhepáticas de
la porta, y hasta un 80% de sensibilidad en la ecografía endoscópica.
Actualmente
la cateterización transhepática de la vena porta ubica
en forma selectiva la vena pancreática y así tomar
muestras de sangre, cabeza, istmo, cuerpo y cola del páncreas,
respectivamente, para determinar los niveles de glicemia, insulina
y peptido C plasmático; este sería el método
de diagnóstico ideal, al definir si el hiperinsulinismo es
focal o difuso de acuerdo con las diferencias de los resultados en
una o más muestras, y estaría complementado con la
toma de muestras y su respectivo análisis microscópico
transquirúrgico para definir la realización de una
pancreatectomía parcial en aquellas lesiones focales o la
pancreatectomía casi total en las lesiones difusas. En la
investigación de Lonlay-Debeney, el estudio mediante cateterización
transhepática reportó localizaciones muy variables
en los casos de hiperinsulinismo focal de 22 pacientes; los sitios
en los que se encontró la lesión tuvo la siguiente
distribución: en cabeza 9, en istmo 3, en cuerpo 8 y en cola
2, confirmado con las biopsias transquirúrgicas.(3)
Terminando en nuestro campo de la anestesia, la Clínica Mayo ha realizado
varias revisiones de sus registros de anestesia para resecciones de insulinomas,
que si bien no se ajustaban al grupo de edad, las alteraciones fisiopatológicas
fueron muy similares. Ellos encontraron con respecto a la monitoria de la glicemia,
lo siguiente: en la resección de insulinomas se ha demostrado la utilidad
de realizar controles de glicemia cada 15 minutos si los resultados presentan
niveles mayores de 60 mg/dl de glicemia, y la importancia de evitar la práctica
de exponer el paciente a un alto riesgo de hipoglicemia al optar por no administrar
infusiones de dextrosa transquirúrgica, apoyados en las glucometrías
previas o en la errónea posición de esperar una hiperglicemia
de rebote al extraerse el tejido pancreático.(1)(5)
Conclusiones:
La Nesidioblastosis, hiperinsulinismo focal o difuso, es una entidad con una
incidencia muy baja en nuestra población, recordada mediante reporte
de casos como el que revisamos, tiene un gran componente genético
asociado a mutación en el cromosoma 11, con una herencia autosómica
recesiva y con un riesgo bastante alto de ocasionar hipoglicemia neonatal,
que podría amenazar la vida y dejar secuelas neurológicas
que marcaran el futuro de un ser humano en sus primeros días de
vida.
La
conducción de la anestesia implica un permanente monitoreo,
manejo metabólico y el uso de terapia hiperglicémica
de sostén intraquirúrgico, pues no se puede confiar
en la hiperglicemia posterior a la resección del tejido.
Un óptimo
manejo quirúrgico es de gran importancia al evitar resecciones
extensas del tejido pancreático y sus secuelas posteriores
de requerimientos de insulina. Esto se podría alcanzar apoyándonos
de la tecnología, para diferenciar el diagnóstico entre
lesiones focales o difusas, tomando muestras venosas pancreáticas
segmentarias mediante la cateterización transhepática
vía porta y confirmando en el acto quirúrgico con el
análisis microscópico inmediato de diferentes localizaciones
pancreáticas.
Queda
en una gran incertidumbre el progreso neurológico de nuestro
paciente pues la lesión por neuroglucopenia estuvo presente,
y no sabríamos discernir el alcance y evolución de
esta secuela, aunque la plasticidad cerebral a esta edad es un mecanismo
muy útil para reducir al mínimo cualquier perturbación
presente.
De
esta forma presentamos este caso en forma integral, teniendo en cuenta
la gran utilidad de este tipo de asociación entre la realidad
y lo que se desconoce de la misma.
Bibliografía:
1. Miller. Anestesia 5ª Edición. 2000.
2. Nelson. Textbook of Pediatrics 16 th Edic. 2000.
3. Pascale de Lonlay Debeney y otros. NEJM 1999;340 Págs 1169-1171.
4. Stanley y Barker. NEJM 1999;340 Págs 1200-1201.
5. Lloyd Axelrod. Anal of internal medicine. 1995. Vol 123 No 4 Págs
311-312.
6. J.J.Muyr y otros. Anesthesiology. 1983 ; Vol 59 No 3 Pág A240.
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