NESIDIOBLASTOSIS

HISTORIA CLÍNICA # 20-723-836-02
Lugar : Hospital San Carlos
Fecha de Ingreso : Marzo 10 - 2002
Fecha de Egreso : Abril 15 - 2002
Edad : 21 días
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : Febrero 19 - 2002

Motivo de consulta : Hipoglicemia y síndrome convulsivo.

Historia de la enfermedad :
Paciente quien fue remitido de IPS en Ubaté a las 48 horas de vida debido a signos de hipoglicemia y síndrome convulsivo que persisten a pesar del manejo con dextrosa en infusión y corticoides. Ingresa al hospital universitario de La Samaritana donde permanece hospitalizado durante 17 días para estudio de la crisis convulsiva mioclónica y la hipoglicemia refractaria al manejo con dextrosa y corticoides.

Exámenes paraclínicos
Rx de tórax: Cardiomegalia
Ecografía abdominal: normal
Hipoglicemia e hipocalcemia en repetidas ocasiones.

El 2 de marzo presenta enfermedad diarreica aguda por sobrecarga de lactosa.
Debido a la limitación en esa institución para conseguir el diazóxido, y, a la imposibilidad en la realización de pruebas sanguíneas para determinar las concentraciones séricas de insulina, glucagón y cortisol deciden remitir al paciente al Hospital Fundación San Carlos para valoración por cirugía pediátrica y endocrinología.

Antecedentes perinatales de importancia
Hijo de madre de 24 años, fruto de segunda gestación, parto por cesárea debido a presentación podálica, edad gestacional de 39 semanas. Al nacimiento presenta peso de 5100 g, talla 58 cm, perímetro cefálico 38 cm, perímetro torácico 38 cm, Apgar de 4 al minuto 1, 8 al minuto 5 y 10 al minuto 10.

Examen físico de Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico:
Talla 58 cms, FC 157, PA 78/48, PAM 61, Glicemia 27 mg/dl, Peso 5700 g.
Paciente en aceptables condiciones, alerta, activo, afebril, sin dificultad respiratoria, hipertricosis, abdomen sin masas palpables. Tiene catéter yugular interno derecho que funciona regularmente. Se tomaron pruebas de glicemia, hormona de crecimiento, cortisol y queda pendiente nivel de insulina.

Diagnóstico de ingreso:
1 - Hipoglicemia en estudio.
2 - Hipoglicemia hiperinsulínica del recién nacido
3 - Enfermedad diarreica aguda
4 - Descartar cardiopatía hipertrófica

Tratamiento instaurado:
1 - Infusión de Dextrosa a 20mg/kg/min.
2 - Hidrocortisona 10 mg cada 6 horas IV.
3 - Diazóxido 25 mg cada 8 h VO.

Evolución hospitalaria prequirúrgica:
11-Marzo Persiste Hipoglicemia. Asintomático. Ecocardiograma doppler: Corazón funcionalmente normal, ventrículo izquierdo dilatado para la edad, buena función del ventrículo izquierdo. Se cambia catéter yugular interno derecho por femoral derecho bilumen.
12-Marzo Persiste Hipoglicemia a pesar de aumento en dextrosa. Endocrinología determina probable Hipoglicemia Hiperinsulínica del Recién nacido. Cirugía pediátrica plantea determinar niveles de Insulinemia y TAC abdominal para decidir manejo quirúrgico.
13-Marzo Se toma muestra para Insulinemia con Glicemia central de 22 mg/dl.
14-Marzo Presenta distensión abdominal y polipnea con distensión de asas. Rx de tórax normal, paraclínicos descartan proceso infeccioso, pero indican Hipernatremia e Hipokalemia como si presentara Insuficiencia suprarrenal, a pesar del corticoide IV, y, pruebas normales de Hormona de crecimiento, cortisol, TSH, T3 y T4.
15-Marzo Taquicárdico, soplo sistólico G II/VI - ECO Doppler control: Septo y ventrículo izquierdo en límite superior, buena función biventricluar e insuficiencia tricuspídea leve.
16-Marzo Taquicardia y polipnea - Rx de Tórax normal.
17-Marzo Aumento en diámetro de miembro inferior derecho, perfusión distal normal. Se solicita Eco Doppler vascular en miembro inferior derecho.
18-Marzo Cirugía pediátrica realiza venodisección de vena facial derecha, ubicación adecuada según Rx de Tórax. Afebril.
19-Marzo Doppler vascular compatible con estrechez de vena femoral común derecha, no se anticoagula. Presenta febrícula; el cuadro hemático sugiere infección bacteriana nosocomial, probablemente asociada a catéter central, se toma urocultivo y dos hemocultivos, se inicia Oxacilina y Ceftriaxona.
20-Marzo Niveles de Insulina de 34 µUI/dl, con glicemia de 23 mg/dl, relación Insulina/glucosa de 1.5
22-Marzo Glicemias controladas. Al disminuir la infusión de dextrosa y el Diazóxido presenta aumento de la disnea. Rx de Tórax con cardiomegalia, flujo pulmonar aumentado, hipercapnia en gases venosos, balance de líquidos muy positivo. Se inicia furosemida por horario. Cirugía Pediátrica considera Pacreatectomía parcial previa toma de resonancia magnética nuclear abdominal.
23-Marzo Estable, no fiebre, hemocultivo 1 y 2 de catéter central y periférico (+) para Staphylococus aureus multiresistente. Se suspende Oxacilina y se inicia Vancomicina.
24 y 25 de Marzo Glicemias limítrofes con infusión de Dextrosa alta.

26 de Marzo - CIRUGÍA -
Edad: 35 días
Peso: 6000 gramos.
Riesgo anestésico: ASA 4/5 Riesgo quirúrgico 5/5.
Monitoreo: ECG - SO2 - Presión arterial no invasiva - PVC - SV - Glucometría - Gases Arteriales.
Técnica anestésica: General mixta.
Inducción Anestésica: O2, Sevofluorane, Tiopental 4 mg/kg, Fentanyl 3 µg/kg, Bromuro de Pancuronio 0.1 mg/kg.
Mantenimiento de la anestesia : Sevofluorane, Fentanyl 2 bolos de 3 µg/kg.
Líquidos administrados : Infusión de dextrosa a 10 mg/kg/min, SSN al 0.9% a 15 ml/kg/hora, transfusión de GRE a 8 ml/kg.
Líquidos eliminados: Diuresis 8ml/kg/hora.
Sangrado estimado: 15 ml.
Glicemia prequirúrgica: 63 mg/dl.
Infusión de dextrosa prequirúrgica: 22 mg/kg/min.
Glicemia postquirúrgica: 411 mg/dl
Glicemia intraquirúrgica: 300 a 365 mg/dl.
Hb prequirúrgica: 7.6 Hto : 27.1%
Hb postquirúrgica: 11.6 Hto : 34 %
Tiempo anestésico : 2 horas 50 minutos.
Tiempo quirúrgico: 2 horas.
Intervención Realizada: Pancreatectomía Subtotal del 90%. Se deja parte de la cabeza pancreática. Se envía muestra a Patología.
Complicaciones quirúrgicas: Ninguna.
Complicaciones anestésicas: Ninguna.
Post-cirugía : Ingresa nuevamente a la Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico para control del postoperatorio bajo ventilación mecánica.

Evolución hospitalaria postquirúrgica :
27-Marzo Paciente en ventilación mecánica, se disminuyen parámetros ventilatorios. Rx de tórax indican signos de sobrecarga. Gases arteriales muestran hipercapnia sin cambios en pH.
28-Marzo Paciente estable, continúa en ventilación mecánica. Gases indican hipoxemia relativa e hipercapnia. Glicemias altas, se disminuye infusión de dextrosa.
29-Marzo Se retira de la ventilación mecánica sin complicaciones. Se disminuye infusión de dextrosa.
30-Marzo Presenta dificultad respiratoria por broncoespasmo, se maneja con micronebulizaciones y adrenalina. Se continúa vía oral y se disminuye infusión de dextrosa.
31-Marzo Estable. Dificultad respiratoria leve. Tolera la vía oral.
1-Abril Herida quirúrgica con dehiscencia, se toma muestra para cultivo y gram de secreción.
2-Abril Paciente estable afebril, se retiran líquidos endovenosos.
3-Abril Paciente estable con glicemias normales. Completa el ciclo de 10 días de vancomicina. Cultivo de secreción de herida quirúrgica negativo. Herida quirúrgica normal. Se traslada al servicio pediátrico de bajo riesgo.

Evolución final y condiciones de salida del hospital :
Permanece en piso de pediatría durante 11 días para el manejo y estudio de compromiso neurológico, mediante Resonancia nuclear magnética (RNM) y potenciales evocados, el Electroencefalograma mostró patrones difusos epileptiformes. La RNM reportó acentuación de surcos corticales de ambos hemisferios cerebrales y disminución del volumen de los opérculos temporales con amplitud del espacio subaracnoideo. Las cifras de glicemias oscilan en niveles limítrofes mínimos de 47 mg/dl pero no presenta síntomas de hipoglicemia ni episodios convulsivos. Ecografía renal indica leve ectasia pielocalicial bilateral. Tolera la vía oral. Se da salida con Fenobarbital, Enalapril y manejo en II nivel.

Informe de patología (marzo - 2002 ) :
Se procesa en su totalidad tejido con dimensiones de 3 x 1.5 x 1 cm para estudio microscópico, encontrándose bajo coloración H-E : Páncreas con patrón arquitectural conservado, distribución irregular en el tejido del lobulillo insular; Con gran tendencia a la localización periférica, de agrupaciones celulares de tamaño variable, pequeñas, asociada a una morfología displásica con representación de filetes nerviosos y proliferación de conductos. En algunas áreas es aparente un aspecto sugestivo de microadenomatosis. Las alteraciones anteriores tienen un patrón multifocal.
Diágnostico: Páncreas - Pancreatectomía (90%) compatible con Nesidioblastosis.

Discusión:
La Nesidioblastosis o Hiperinsulinismo congénito consiste en la secreción inapropiada excesiva de Insulina, y es la causa más común de hipoglicemia recurrente en el neonato. Puede causar daños irreversibles cerebrales, es resistente a la terapia médica y la opción quirúrgica - pancreatectomía - puede ser la solución final.(4)

La incidencia actual reportada de Nesidioblastosis es de 1 en 2.500 para familias árabes y judias Ashkenazi y de 1 en 50.000 para los casos esporádicos.(2)

La gran importancia de la glucosa en el neonato se deriva del hecho de que es el principal sustrato generador de energía en el metabolismo aeróbico de la célula humana porque da origen a 38 moléculas de ATP por cada mol de glucosa. El tejido cerebral es el que más depende de la glucosa para su normal funcionamiento, en especial el tejido en desarrollo debido a que no tiene las reservas adecuadas de glucógeno ni el desarrollo enzimático adecuado; y además está sometido al estrés de las primeras horas de vida. La hiperinsulinemia asociada lleva a inhibir la cetogénesis y la lipólisis, vías adecuadas para producir glucosa de una forma alterna. (2)

Acerca de la hipoglicemia neonatal recordemos a Lubchenco en 1971 cuando afirma que el riesgo de Hipoglicemia en un neonato sano es alto, de tal forma que si no recibe su primera ingesta de 3 a 6 horas después del naciminento, un 10% de estos neonatos normales no pueden mantener los niveles de glicemia más allá de 30 mg/dl.(4) De esta forma podremos imaginar lo que sucede en la Nesidioblastosis.

Después de las primeras horas vida, el hiperinsulinismo es la causa más común de hipoglicemia neonatal, y su evolución diferencia la forma adquirida de la forma congénita, ya que en la primera los niveles de glicemia retornan a la normalidad en días o semanas cuando se debe a procesos perinatales tales como la diabetes materna mal controlada, estrés periparto, hipoxia perinatal o inmadurez por ser pequeño para su edad gestacional y la forma adquirida muestra una respuesta adecuada a las infusiones de dextrosa, corticoides o al diazóxido.(4)
En el otro extremo tenemos el hiperinsulinismo congénito, en el que hay una fuerte asociación genética puesto que se encuentran mutaciones en dos genes adyacentes en el brazo corto del cromosoma 11 (1995), los cuales sintetizan los receptores de membrana pancréatica SUR1 y KIR 6.2, que al mutar evitan la salida de K+ del interior de la célula, prolongando el estado abierto de los canales de Ca++ dependientes de voltaje, permitiendo la entrada de iones Ca++, de modo que la exocitosis de las vesículas que contienen insulina se prolonga al estar aumentada la concentración intracelular del calcio. Este carácter se trasmite de forma autosómica recesiva, y, la asociación entre la falta de respuesta al diazóxido con la mutación a nivel del receptor es muy alta.(2)
Otra causa importante de hipoglicemia neonatal temprana severa es el hipopituitarismo.(4)

Dentro de las manifestaciones clínicas del hiperinsulinismo, la respuesta simpática y neurológica a la hipoglicemia sería el marco de referencia, difícil de establecer en un neonato, pues esta patología no es muy frecuente en nuestro medio. Los determinantes físicos de macrosomía pueden no estar presentes, haciendo que se sospeche el síndrome cuando ya la glucogenia está en una etapa avanzada, como sería la presencia de convulsiones. Lonlay-Debeney y otros investigadores en Francia y Bélgica (3) presentan el seguimiento de 52 neonatos con hiperinsulinismo, en el que encuentran que el primer síntoma fue la presencia de convulsiones en un 50%, seguido por algún hallazgo fortuito en un 23 a 30%; la incidencia por encima del percentil 90 del peso para la edad gestacional fue del 45 a 47%.

Las necesidades de glucosa en un recién nacido son de 5-7 mg/kg/min, y la hipoglicemia se determina con niveles inferiores de 40 mg/dl. En el diagnóstico del hiperinsulinismo se encuentran niveles de insulinemia mayores de 6 µUI/ml en hipoglicemia, peptido C mayor de 0.6 ng/ml y proporción de insulinemia/glicemia mayor o igual a 0.4.(2) Lonlay-Debeney reportaron en el diagnóstico niveles de glicemia de 18 mg/dl ± 4 e insulinemia de 20 ± 11 a 19 µUI/dl. Los estudios imagenológicos se han reportado en casos de insulinomas, detectando desde un 9% en la ecografía convencional, 67% en las muestras venosas transhepáticas de la porta, y hasta un 80% de sensibilidad en la ecografía endoscópica.

Actualmente la cateterización transhepática de la vena porta ubica en forma selectiva la vena pancreática y así tomar muestras de sangre, cabeza, istmo, cuerpo y cola del páncreas, respectivamente, para determinar los niveles de glicemia, insulina y peptido C plasmático; este sería el método de diagnóstico ideal, al definir si el hiperinsulinismo es focal o difuso de acuerdo con las diferencias de los resultados en una o más muestras, y estaría complementado con la toma de muestras y su respectivo análisis microscópico transquirúrgico para definir la realización de una pancreatectomía parcial en aquellas lesiones focales o la pancreatectomía casi total en las lesiones difusas. En la investigación de Lonlay-Debeney, el estudio mediante cateterización transhepática reportó localizaciones muy variables en los casos de hiperinsulinismo focal de 22 pacientes; los sitios en los que se encontró la lesión tuvo la siguiente distribución: en cabeza 9, en istmo 3, en cuerpo 8 y en cola 2, confirmado con las biopsias transquirúrgicas.(3)

Terminando en nuestro campo de la anestesia, la Clínica Mayo ha realizado varias revisiones de sus registros de anestesia para resecciones de insulinomas, que si bien no se ajustaban al grupo de edad, las alteraciones fisiopatológicas fueron muy similares. Ellos encontraron con respecto a la monitoria de la glicemia, lo siguiente: en la resección de insulinomas se ha demostrado la utilidad de realizar controles de glicemia cada 15 minutos si los resultados presentan niveles mayores de 60 mg/dl de glicemia, y la importancia de evitar la práctica de exponer el paciente a un alto riesgo de hipoglicemia al optar por no administrar infusiones de dextrosa transquirúrgica, apoyados en las glucometrías previas o en la errónea posición de esperar una hiperglicemia de rebote al extraerse el tejido pancreático.(1)(5)

Conclusiones:
La Nesidioblastosis, hiperinsulinismo focal o difuso, es una entidad con una incidencia muy baja en nuestra población, recordada mediante reporte de casos como el que revisamos, tiene un gran componente genético asociado a mutación en el cromosoma 11, con una herencia autosómica recesiva y con un riesgo bastante alto de ocasionar hipoglicemia neonatal, que podría amenazar la vida y dejar secuelas neurológicas que marcaran el futuro de un ser humano en sus primeros días de vida.

La conducción de la anestesia implica un permanente monitoreo, manejo metabólico y el uso de terapia hiperglicémica de sostén intraquirúrgico, pues no se puede confiar en la hiperglicemia posterior a la resección del tejido.

Un óptimo manejo quirúrgico es de gran importancia al evitar resecciones extensas del tejido pancreático y sus secuelas posteriores de requerimientos de insulina. Esto se podría alcanzar apoyándonos de la tecnología, para diferenciar el diagnóstico entre lesiones focales o difusas, tomando muestras venosas pancreáticas segmentarias mediante la cateterización transhepática vía porta y confirmando en el acto quirúrgico con el análisis microscópico inmediato de diferentes localizaciones pancreáticas.

Queda en una gran incertidumbre el progreso neurológico de nuestro paciente pues la lesión por neuroglucopenia estuvo presente, y no sabríamos discernir el alcance y evolución de esta secuela, aunque la plasticidad cerebral a esta edad es un mecanismo muy útil para reducir al mínimo cualquier perturbación presente.

De esta forma presentamos este caso en forma integral, teniendo en cuenta la gran utilidad de este tipo de asociación entre la realidad y lo que se desconoce de la misma.

Bibliografía:
1. Miller. Anestesia 5ª Edición. 2000.
2. Nelson. Textbook of Pediatrics 16 th Edic. 2000.
3. Pascale de Lonlay Debeney y otros. NEJM 1999;340 Págs 1169-1171.
4. Stanley y Barker. NEJM 1999;340 Págs 1200-1201.
5. Lloyd Axelrod. Anal of internal medicine. 1995. Vol 123 No 4 Págs 311-312.
6. J.J.Muyr y otros. Anesthesiology. 1983 ; Vol 59 No 3 Pág A240.

Gracias por acercarse a esta página.

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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