1. HISTORIA CLÍNICA (28845882)
Paciente femenina de 32 años, natural y procedente de Melgar (Tolima, Colombia) , ocupación Hogar, quien es remitida (13/06/01) para evaluación y manejo por el servicio de cirugía cardiovascular.

2. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
2.1 Motivo de Consulta y Enfermedad Actual: ingresa por cuadro de tres meses de evolución que se inicia con dolor abdominal y fiebre, se diagnostica infección de vías urinarias y se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam con mejoría transitoria; consulta nuevamente dos meses más tarde cuando se detecta masa grande, de consistencia firme, grande en flanco izquierdo, síndrome anémico, deterioro de la clase funcional hasta CF IV NYHA (New York Herat Association), ortopnea, disnea paroxística nocturna, soplo cardíaco de reciente aparición.
2.2 Revisión por sistemas: asintomática hasta el inicio de la enfermedad actual, no refiere tratamiento odontológico previo al inicio de los síntomas.
2.3 Antecedentes personales: Prolapso de válvula mitral diagnosticado hace 1 año, no sintomática cardiovascular. GO: G5P4A0V4C0E0 FUR 28/01/01, control prenatal Sí. Transfusionales 1U+2U+3U durante hospitalización actual, Grupo O Rh Positivo, sin complicaciones.
2.4 Examen Físico: 60 kg, mucosas rosadas, ingurgitación yugular grado I/IV, vía aérea con tubo orotraqueal No. 7.5, cuello móvil, soplo sistólico grado III/VI en área mitral, murmullo vesicular con estertores bibasales, útero grávido altura uterina 14cm por encima del pubis, masa firme, no móvil de 6x5 cm aproximadamente en flanco izquierdo, levemente dolorosa a la palpación y a la percusión.
2.5 Paraclínicos
Hemoglobina 7.6 gr/dl, Hematocrito 26.8%, Leucocitos 16300xmm3, plaquetas 365000x mm3, glicemia 101 mg/dl, creatinina 0.61 mg/dl, BUN 7.7 mg/dl, Bilirrubina Total 1.6mg/dl, Bilirrubina Directa 1.09mg/dl, sodio 136.8mEq/L, potasio 4.14mEq/L, magnesio 2.02mEq/L, calcio 7.7mEq/L, cloro 102mEq/L; TP 15.7"(CD 16"), TPT 38.2"(CD 39"); proteína C reactiva 12mg/dl, fibrinógeno 883mg/dl(VR 279mg/dl), dímero D < 500 mg/dl.
Rx tórax(con protección abdominal): hipertensión pulmonar precapilar, cardiomegalia, edema pulmonar. Ecografía abdominal: normal; ecografía pélvica embarazo 17 semanas, masa anexial izquierda de 61x46mm. Ecocardiograma transtorácico: válvula mitral con insuficiencia severa, vegetación de 27x17mm que compromete la valva anterior, fracción de eyección de 75%, insuficiencia pulmonar leve a moderada, concepto: Endocarditis Bacteriana Válvula Mitral. Hemocultivo No.1 Positivo para Staphilococcus epidermidis, hemocultivos No. 2 y 3 negativos; todos se reportan negativos para hongos; urocultivo negativo.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO
ASA 4/5U, riesgo quirúrgico 5/5
Se discute en Junta Médico-Quirúrgica con cardiología, cirugía cardiovascular y obstetricia y ginecología y se decide llevar a cirugía para reemplazo valvular mitral y resección de masa anexial izquierda.

4. MANEJO PREANESTÉSICO
UCI cardiovascular: optimización hemoglobina-hematocrito con transfusión de seis unidades de glóbulos rojos grupo O Rh positivo, catéter venoso central subclavio derecho, dopamina 5mg/kg/min, furosemida, b-metildigoxina, vancomicina.
Salas de cirugía: premedicación: no. Monitoreo: ECG continuo DII, saturación de oxígeno, línea arterial radial izquierda mediante punción directa (yelco No. 20). Accesos venosos: vena periférica calibre 16. Signos vitales: PA 140/100, FC 90lpm, saturación 96%, ritmo sinusal, PVC 14mmHg.

5. MANEJO ANESTÉSICO
Inducción: preoxigenación con O2, hasta saturación de 99%, decúbito supino con cuña lateral; tipo de inducción combinada inhalatoria a través de tubo orotraqueal con sevorane-O2 1 a 4%, fentanyl 500mg, bromuro de pancuronio 6mg, ácido tranexámico 20mg/kg y luego 1mg/kg/hora, dopamina 5mg/kg/min. Signos vitales: PA 120/70, FC 86lpm, saturación 99%, ritmo sinusal. Se complementa monitoreo con catéter de arteria pulmonar yugular interno derecho sin complicaciones, presión en cuña (PC) 18mmHg, temperatura central 36°C, capnógrafo, diuresis inicial 200ml color ámbar. Gases Arteriales postinducción: pH 7.535, PaO2 234.2 mmHg, PaCO2 24.9mmHg, HCO3= 23.9mEq/L, Sat 99%, Hemoglobina 11.8gr/dl, sodio 134mEq/L, potasio 2.95mEq/L, fiO2: 1.0.
Mantenimiento: Precirculación extracorpórea (CEC) oxígeno 100%-isofluorane 1-1.5%, Lactato de Ringer 500ml, heparina 24000UI(400UI/kg), tiempo activado de coagulación 553seg; signos vitales PA 110/70, FC 90lpm, saturación 99%, ETCO2 25mmHg, ritmo sinusal, temperatura 36°C, PVC 14mmHg, PC 18mmHg.
Circulación Extracorpórea (CEC): para la realización del cambio valvular mitral por válvula biológica No 27, se empleó oxigenador de membrana, el purgado de la máquina de circulación extracorpórea con cristaloide y coloide 1500ml, solución de purgado a 37°C. Tiempo de perfusión 57min, tiempo de pinza aórtica 42min, la presión de perfusión se mantuvo entre 60-70 mmHg. Al despinzamiento aórtico presenta bloqueo aurículoventricular con ritmo de escape de la unión requiriendo marcapaso VOO para destete de CEC, dopamina 5mg/kg/min, y nitroglicerina 0.5mg/kg/min; se realiza destete de CEC sin complicaciones; reasume ritmo sinusal normal pocos minutos después de destete de CEC, se retira marcapaso transitorio. Se revierte anticoagulación con protamina 250mg, tiempo activado de coagulación de control 50seg; gases durante perfusión pH 7.446, PaO2 341 mmHg, PaCO2 35.3 mmHg, HCO3= 23.8mEq/L, saturación 99.7%, Hemoglobina 8.3 gr/dl, sodio 134.6 mEq/L, potasio 4.7 mEq/L, fiO2: 0.85. Diuresis 50ml.
Una vez finalizada la cirugía cardiovascular y previa reversión de la anticoagulación, mediante laparotomía mediana infraumbilical se realiza resección de masa anexial - ooforectomía izquierda -, procedimiento sin complicaciones cuya duración fue de 20 minutos. Tiempo quirúrgico total: 3 horas.
Finalización: Se lleva a la UCI intubada: PA 120/80, FC 90lpm, saturación 99%, 37.5°C, ritmo sinusal, diuresis postCEC 500ml.

6. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
La paciente cumple criterios de extubación aproximadamente a las 8 horas postoperatorias, mantiene estabilidad hemodinámica permitiendo destete de soporte hemodinámico. Al segundo día postoperatorio presenta dificultad respiratoria secundaria a neumotórax derecho del 20% que requiere manejo con toracostomía a drenaje cerrado derecho con mejoría completa de los síntomas. Se completan tres semanas de tratamiento antibiótico con vancomicina y se autoriza salida con cefalexina oral, sulfato ferroso, orden para control con medicina interna-cardiología y recomendaciones para procedimientos odontológicos. Se realizan ecografía obstétrica que muestra feto único vivo con edad gestacional de 20 semanas en el postoperatorio inmediato y antes del egreso que muestra edad gestacional de 23 semanas. El ecocardiograma de control muestra válvula biológica en posición mitral, con gradiente transvalvular pico de 25mmHg, gradiente medio de 12mmHg, insuficiencia protésica excéntrica leve, insuficiencia tricuspídea moderada, hipertensión pulmonar moderada, fracción de eyección de 65%, ventrículo izquierdo en sístole 2.6cm, ventrículo izquierdo en diástole 4.3cm, aurícula izquierda 14cm2. El análisis anatomopatológico de la masa anexial reporta un teratoma quístico benigno; el cultivo de la válvula es positivo para Staphilococcus epidermidis, negativo para hongos. Estancia 22 días.
El control por el servicio de medicina interna se realiza el 10/08/01, embarazo en curso, normal con PA 100/70, FC 96, sin medicación.

7. DISCUSIÓN
La gestación y los cambios fisiológicos que ocasiona sobre el sistema cardiovascular, interactúan desfavorablemente con la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular concomitante, causando un aumento impredecible en los riesgos1. Algunos de los cambios normales incluyen un aumento del 40 a 50% en el volumen circulante a expensas del volumen plasmático, incremento del gasto cardíaco hasta un máximo del 40% en la semana 32 de gestación, debido por una parte al aumento del volumen de eyección y en menor medida de la frecuencia cardíaca; por acción hormonal la resistencia vascular sistémica desciende, hecho que se refleja en disminución de la presión arterial diastólica; puede existir un descenso en los volúmenes de llenado ventricular secundarios a la compresión de la aorta y la vena cava en posición supina que conllevan a hipotensión; existe un estado de hipercoagulabilidad relacionado con disminución de la actividad de la proteína S, estasis e hipertensión venosa; por efecto estrogénico, existen alteraciones en el metabolismo del colágeno que altera la calidad de la media arterial aumentando la probabilidad de disección aórtica. El Flujo Sanguíneo Uterino corresponde al 10% del gasto cardíaco y la circulación uterina no tiene autorregulación debido a que en condiciones normales está máximamente dilatada, estos factores hacen que el flujo sanguíneo placentario sea directamente proporcional a la presión arterial media de la madre e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. Es además, bien conocida la fisiopatología en pacientes no embarazadas que incluye aumento de los niveles circulantes de mediadores de la respuesta neuroendocrina como las endotelinas que aumentan la reactividad vascular y que en el caso que nos ocupa ocasionarían disminución de la presión de perfusión uterina y en el aporte fetal de oxígeno.
La enfermedad cardiovascular está presente en 0.4 a 4.1% de todas las pacientes embarazadas, con mortalidad de 30% y morbilidad de 9% para el feto, y de 6% y 24% para la madre. Las complicaciones maternas y la mortalidad quirúrgica luego del parto han sido reportadas en 29% y 12%, y para cirugía realizada con un período de intervalo variable luego del parto, es de 38% y 14% respectivamente. Las intervenciones realizadas luego de la semana 27 de gestación han sido relacionadas con peor pronóstico materno, así como, las realizadas sobre la válvula aórtica, aorta ascendente y arteria pulmonar cuando se comparan con intervenciones sobre otras válvulas2 (22%vs9%). El prolapso de la válvula mitral es la afección valvular cardíaca más frecuente con una incidencia de 2 a 6% en la población general, siendo en su mayoría de curso benigno. La lesión reumática de la válvula mitral es la lesión más frecuente durante la gestación8, corresponde en un 90% a estenosis mitral (EM) como lesión predominante aunque la mayoría tienen un componente de insuficiencia Valvular asociado; el curso natural está acelerado por la gestación que precipita el inicio de síntomas debidos a congestión de la circulación pulmonar. Los procedimientos reportados con mayor frecuencia corresponden a intervenciones sobre la válvula mitral: comisurotomía mitral cerrada y abierta, reemplazo valvular mitral y aórtico, y menos frecuentemente embolectomía pulmonar, revascularización miocárdica, corrección de defectos septales auricular y ventricular, corrección de cardiopatías congénitas, corrección de disección aórtica; se reporta empleo de la circulación extracorpórea(CEC) hasta en un 43% de los casos3.
Las recomendaciones para la premedicación durante el primer trimestre de la gestación sugieren evitar medicamentos teratogénicos. La medicación vasoactiva, si se requiere, debe mantenerse hasta la sala de cirugía debido a que el Flujo Sanguíneo Uterino (FSU), es directamente proporcional a la Presión Arterial Media(PAM) materna. En relación con la intubación, se debe tener en cuenta la alteración del vaciamiento gástrico ocasionado por influjo hormonal y por efecto mecánico del útero grávido que aumentan el riesgo de broncoaspiración en la paciente embarazada4. La posición en la mesa quirúrgica, debe evitar la compresión aorto-cava bien mediante la colocación de una cuña lateral o con desplazamiento manual del útero grávido hacia la izquierda. La evaluación preanestésica debe aportar la información suficiente para confirmar la decisión quirúrgica y trazar el plan anestésico más apropiado para la madre y el feto. En este caso, las indicaciones clase I para cirugía en esta paciente incluyen: insuficiencia mitral aguda severa sintomática, endocarditis con falla cardíaca congestiva, infección persistente luego de 7 a 10 días de tratamiento antibiótico adecuado; clase IIb vegetaciones móviles mayores de 10mm 5. El monitoreo debe ser, en este caso, doble: materno y fetal. El monitoreo materno incluye los elementos básicos para una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, es decir, ECG continuo, saturación de oxígeno, presión arterial invasiva, temperatura, ETCO2, estimulador de nervio periférico, catéter de arteria pulmonar, sonda vesical; si existe la disponibilidad de ecocardiograma transesofágico y tocodinamómetro deben emplearse debido a la frecuente aparición de contracciones uterinas durante la cirugía cardíaca con CEC, hecho que compromete el FSU por incremento en la presión venosa (PVU) y la resistencia vascular(RVU) uterinas. En este caso no se empleó tocodinamómetro debido a la urgencia del procedimiento y a que la institución no atiende población obstétrica de rutina; por esta misma razón, el monitoreo fetal recomendado "de rutina" luego de la semana de gestación 16 como frecuencia cardíaca fetal (FCF) no se pudo utilizar. El análisis de la FCF y su variabilidad, permite al anestesiólogo detectar alteraciones en el aporte fetal de oxígeno que se traducen en bradicardia como signo de hipoperfusión y hacer los ajustes pertinentes. Existen alteraciones en la FCF que son secundarias al curso "normal" de la CEC como son bradicardia asociada a hipotermia y taquicardia posterior al destete de la CEC que deben descartarse antes de tomar medidas terapéuticas. El manejo anestésico intraoperatorio de la paciente embarazada para cirugía cardíaca con CEC, es fruto de la experiencia obtenida con la práctica y de algunos estudios realizados en animales sin que hasta la actualidad haya estudios clínicos prospectivos aleatorizados al respecto. Las pautas son el resultado de observaciones realizadas y reportes de casos3,6.
Los objetivos terapéuticos durante la CEC son los siguientes: flujo de la máquina de CEC mayor de 3L/min/m2 sin sobrepasar los 4L/min/m2 ya que se ha observado aumento de la FCF dentro de este ramgo. En cuanto a la presión de perfusión durante CEC, se recomienda mantener presiones mayores de 60mmHg y prevenir las condiciones que disminuyan el FSU a saber, actividad uterina, hipotensión, hipertensión, vasoconstricción por acción de catecolaminas endógenas y exógenas7. En relación con la temperatura, no existen datos que sustenten que la hipotermia sea deletérea para la madre y/o el feto; aunque se han reportado arritmias fetales que mejoran con el recalentamiento, no se ha probado una relación con el incremento de la actividad uterina. La hipotermia moderada 32°C a 35°C, es benéfica para prevenir lesiones neurológicas en la madre. El monitoreo de gases sanguíneos, hematocrito y electrolitos debe seguir las recomendaciones para la cirugía cardíaca en general, es decir, hematocrito entre 25 y 28%, mantenimiento de un equilibrio ácido-base normal, hipercalemia leve-moderada. En cuanto al empleo de soporte hemodinámico durante la CEC debe tenerse en cuenta que el músculo uterino tiene receptores a y b adrenérgicos que responden a agonistas endógenos y exógenos. Desde el punto de vista clínico se han observado resultados contradictorios durante el empleo de vasopresores que tienen relación con las dosis. Hay compromiso del FSU con dosis mayores a 5mg/kg/min para dopamina, fenilefrina 50 a 100mg, epinefrina 0.29mg/kg/min, norepinefrina 0.5mg/kg/min, notándose una mejoría en la PAM materna y el FSU con el empleo de dobutamina, milrinone, efedrina, isoproterenol, nitroglicerina y nitroprusiato. En relación con los antiarrítmicos, no hay contraindicación para el uso de b-bloqueadores, lidocaína, procainamida, digoxina, mientras que los calcioantagonistas como el verapamilo disminuyen el FSU hasta en un 75%. El sulfato de magnesio se prefiere como uteroinhibidor en los casos en que se indique su utilización debido al efecto sobre el sistema hemostático de la indometacina y el efecto cronotrópico de los agonistas b2 sobre el corazón fetal.
La realización de procedimientos adicionales como resección de masas anexiales sintomáticas, se recomienda como conducta preventiva debido al incremento del riesgo de torsión y/o ruptura durante el segundo trimestre del embarazo que obligan a la realización de procedimientos quirúrgicos de emergencia9.

8. RESUMEN
La aparición o deterioro de la enfermedad cardíaca durante el embarazo constituye uno de los mayores retos en cuanto al manejo anestésico, pues se deben proporcionar las mejores garantías tanto para la madre como para el feto. El conocimiento y la comprensión de la fisiopatología específica de la afección de cada paciente en el contexto de los cambios fisiológicos de la gestación, constituye el principal sustrato para la planeación del procedimiento anestésico de corazón abierto. El empleo de monitoreo fetal es mandatorio para la realización de procedimientos cardiovasculares por encima de la semana 16 de gestación, con el fin de identificar tempranamente alteraciones en el bienestar fetal. Debe prestarse especial atención a garantizar un FSU adecuado optimizando los factores implicados en dicha modulación como son: flujo de la máquina, presión de perfusión durante CEC, medicación vasoactiva, temperatura, entre otras. El manejo anestésico adecuado no siempre es garante de un buen resultado; la incidencia de morbimortalidad materna y fetal-neonatal sigue siendo elevada. No existen hasta la actualidad estudios prospectivos relacionados con el tema.

BIBLIOGRAFÍA
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5. Bonow RO, Carabello B, de León AC Jr, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. 1998;98:1949-1984.
6. Strickland RA, Oliver WG et al: Anesthesia, bypass, and the pregnant patient. Mayo Clinic Proc 66:411-429.
7. Zeliner JL, Kribbs SB, Dorman BH, Spinale FG: Cardiopulmonary bypass in a gravid patient: perioperative changes in endothelin levels. Ann Thorac Surg 1998 Jul;66(1):268-70.
8. Sullivan HJ: Valvular Heart Surgery During Pregnancy. Surgical Clinics of North America 1995; 75(1):59-66.
9. Grendys EC, Barnes WA: Ovarian Cancer in Pregnancy. Surgical Clinics of North America 1995;75(1):1-14.

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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