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Dra.
Nohora Madiedo Clavijo (Profesora Asociada)
Dra. Sandra Iris Sánchez (Profesora
Asistente)
1.
Evaluación preoperatoria
Paciente
masculino,de 74 años. Quien va a ser intervenido quirúrgicamente
para Retinopexia con bucle escleral - Crioterapia. Como datos positivos
se encuentra lo siguiente: Antecedentes Médicos: Hipertensión
Arterial hace 10 años en tratamiento con Enalapril; Cardiopatía
Hipertensiva; EPOC en tratamiento con N-acetilcisteína, Salbutamol
inhalado. En la Revisión por sistemas: Cardiovascular: clase
funcional de la New York Heart Asociation (NYHA) I. No precordialgia.
Respiratorio: tos húmeda ocasional. Disminución agudeza
visual OD. Examen Físico Buenas condiciones generales, alerta,
orientado. PA 150/80 FC 80lpm (latidos por minuto) FR 18rpm (respiraciones
por minuto) FP 80 lpm SaO2 85% FIO2 0.21 Peso 70 Kg Talla 1.70 m.
Movilidad, configuración anatómica del cuello normales.
No ingurgitación yugular. Distancia mentohioidea 5 cm. Apertura
oral: 5 cm. Dentadura regular. Proporción lengua-faringe l/lV.
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
Respiratorio: aumento del diámetro anteroposterior, disminución
del murmullo vesicular.
Abdomen, Sistema nervioso Extremidades : normales.
2.
Exámenes paraclínicos
Hb 16.2 gr/dl. Hcto 52.4%. Leucocitos 5400xmml, PT 10.1/12sg, PTT32.2/31.5.,
Plaquetas 439000xmml.Uroanálisis normal. Creatinina 1.1 mg/ml Glicemia:
84 mg/dl Electrocardiograma : ritmo sinusal, patrón de bloqueo de
rama derecha, sin otros hallazgos. Rx de tórax: atrapamiento aéreo,
infiltrado reticulonodular difuso. Ecocardiografía: esclerosis valvular
mitroaórtica, fracción de eyección 0.62.Diagnóstico:
Cardiopatía Hipertensiva.
3.
Evaluación del riesgo: ASA 2/5, Riesgo Quirúrgico
1/5.
4.
Manejo preanestésico
Premedicación:
Enalapril 20 mg c/12 horas como la venía recibiendo. Monitoreo:
ECG Dll, SaO2, Presión arterial no invasiva (PANI), fonendoscopio
precordial. Accesos venosos: vena cefálica izquierda, catéter
18. Signos vitales preinducción: PA 140/90, FC 90 lpm, SaO2
85%.
5. Manejo anestésico
Inducción: Preoxigenación con O2 100% con
máscara, hasta SaO2 del 98%, decúbito supino. Tipo
de inducción: endovenosa con Propofol 100 mg, Fentanyl 300
mcg y Bromuro de pancuronio 6 mg. Signos vitales PA 105/50 FC 90
lpm. Intubación orotraqueal fácil con tubo No. 8.
Signos vitales PA 120/70 FC 90lpm SaO2 98%. Mantenimiento: O2
100% - isofluorane 1 a 1.5%. Se inicia el procedimiento quirúrgico
y concomitantemente el paciente presenta una caída de su
frecuencia cardíaca hasta 20 lpm sin hipotensión,
hecho que coincide con la colocación de puntos de reparo,
para la manipulación del ojo. Se ordena la suspensión
del estímulo, recuperándose la frecuencia cardíaca
a 80 lpm y se administra atropina 1 mg/IV. Continúa el procedimiento
anestésico con los siguientes signos vitales presión
arterial sistólica (PAS) entre 100 y 120 mmHg, presión
arterial diastólica (PAD) entre 60 y 70 mmHg, FC 65 y 80
lpm, SaO2 98%, no alteraciones en el trazado electrocardiográfico.
Durante el mantenimiento, transcurridos 30 minutos de la inducción
se administra metoprolol 3 mg/IV, fraccionado en tres dosis con
intervalo de 10 minutos para cada dosis; como medida de protección
miocárdica, no se observaron cambios en los signos vitales.
Aproximadamente a los 90 minutos de iniciado el procedimiento quirúrgico,
se presenta un nuevo descenso de la frecuencia cardíaca
hasta 45 lpm, lo cual se corrige con atropina 1mg/IV. El procedimiento
quirúrgico termina luego de 3 horas, con los siguientes
signos vitales PA 140/90 FC 65lpm SaO2 96%. Se hace evaluación
clínica del estado de relajación: respiración
espontánea con volumen corriente de 600 ml, movimientos
contra la gravedad de extremidades a las órdenes dadas,
presenta deglución. Dado el tiempo de la cirugía
y los resultados de la evaluación clínica de la relajación
, con el paciente despierto se procede a la extubación sin
presentarse ninguna complicación. El paciente es llevado
a recuperación donde se ordena la administración
de O2 mediante cánula nasal a 3 litros por minuto.
6.
Discusión
La frecuencia de Hipertensión Arterial en la población mayor
de 40 años, es de aproximadamente un 20% en los Estados Unidos de Norteamérica,
considerándose como una presión elevada valores superiores a
140/90 mmHg(1) El caso que se presenta pertenece a este grupo de pacientes
en quienes el manejo anestésico perioperatorio no sólo de la
hipertensión como tal, sino de las condiciones asociadas y las posibles
complicaciones de órganos blanco como: sistema nervioso central, riñón
y corazón.
El estado inicial de la hipertensión se caracteriza por una elevación
de las catecolaminas circulantes que mantienen alto el gasto cardíaco
y la frecuencia cardíaca, seguido de una normalización del nivel
de catecolaminas circulantes pero manteniendo elevada la resistencia periférica.
Las razones por las cuales ocurre este fenómeno, son de origen multifactorial
e incluyen: Disfunción baro-refleja, disminución de la respuesta
de los Beta receptores periféricos, aumento de la respuesta de los alfareceptores,
activación del sistema renina-angitensina-aldosterona, y factores ambientales
que provocan el estrés, como personalidad hipertensiva e incremento
en el consumo del sal, entre otros(2). A nivel miocárdico, se produce
un aumento de la masa del ventrículo izquierdo a expensas de hipertrofia
concéntrica, fibrosis que reemplaza la fibra muscular normal llevando
a un aumento de la rigidez ventricular y posteriormente a la dilatación
del ventrículo izquierdo (hipertrofia excéntrica) ; el resultado
final de los cambios cardíacos es una mayor susceptibilidad a la isquemia.
A nivel vascular periférico existe una asociación genética
entre hipertensión y arterioesclerosis, que se evidencia inicialmente
por un daño en la íntima y posteriormente hipertrofia de la capa
media vascular, disbalance en la producción de las sustancias vasodilatodoras
derivadas del endotelio como el oxido nítrico y prostaciclina, la formación
de ateromas y disminución del diámetro de la luz de los vasos,
formación de trombos a nivel coronario o en las arterias del Sistema
Nervioso Central(SNC). En el riñón, la hipertensión crónica
disminuye la filtración glomerular llevando a insuficiencia y/o falla
renal, por disminución del flujo renal y alteración propia de
los vasos renales de pequeño calibre(<300 micras). En el S.N.C. hay
desviación de la curva de autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral hacia la derecha, que aumenta el impacto de la hipotensión
real o relativa para estos pacientes. La retina es el sitio donde pueden detectarse
con mayor precisión las alteraciones vasculares mucho antes de que se
manifieste clínicamente el compromiso de órganos blanco. La fundoscopia
nos permite detectar espasmos vasculares, entrecruzamientos, exudados, hemorragias
y papiledema.
El riesgo de infarto del miocardio, accidentes isquémicos transitorios
y accidente cerebrovascular, falla cardíaca y falla renal se aumentan
durante el perioperatorio en presencia de hipertensión, siendo especialmente
asociada con éste, el incremento en las cifras de presión sistólica
más que las cifras de la presión diastólica.(3) La hipertensión
perioperatoria > 140/90 al ingreso al hospital, en presencia o no de hipertensión
crónica, es un importante factor de riesgo de isquemia miocárdica,
infarto miocárdico y eventos cardíacos fatales durante cirugía
no cardíaca.(4) En este paciente con diagnóstico de cardiopatía
hipertensiva, el riesgo de isquemia, aún sin labilidad en las cifras
tensionales en el pre-operatorio, motivó la terapeútica profiláctica
de protección miocárdica y neurovegetataiva (5) Hollenberg, Mangano
y cols. mostraron que la detección de isquemia miocárdica o la
presencia de un infarto miocárdico no fatal en la primera semana luego
de cirugía mayor no cardíaca, incrementa el riesgo de muerte
de causa cardíaca en una proporción de dos a veinte veces durante
los dos años siguientes a la cirugía. (6)
La evaluación pre-operatoria del paciente hipertenso, debe enfocarse
a los siguientes aspectos: Severidad, duración, es o no hipertensión
esencial?, Existe daño de órganos blanco ? Y finalmente, requiere
y/o es adecuado el tratamiento pre-operatorio ?
Existen subgrupos de pacientes hipertensos con hipertensión sistólica
aislada en 19.1%, hipertensión diastólica aislada en 5.7%, y
la hipertensión mixta en 9.8%. (7) Cifras de presión arterial
diastólica leve a moderadamente elevadas ( £ 110 mmHg) o hipertensión
sistólica con valores hasta de 159 mmHg., nos autorizan a realizar el
procedimiento quirúrgico anestésico. La dificultad la tenemos
al enfrentarnos a los pacientes cuyas cifras tensionales están en el
rango de la hipertensión sistólica moderada (160-179 mmHg), debido
a la elevación del riesgo de complicaciones como ACV, isquemia miocárdica
y muerte. (8)
La hipertensión secundaria puede estar presente en 5 a 10% de los casos
lo cual debe sospecharse en los pacientes con los siguientes hallazgos: Presión
sistólica > 180 mmHg o diastólica > de 110 mmHg, presión
sanguínea bien controlada que empieza a incrementarse o que no se puede
controlar a pesar del tratamiento farmacológico, hipertensión
paroxística lábil o de inicio súbito, o hipertensión
encontrada en pacientes menores de 25 años o mayores de 50 años.
En estos pacientes la evaluación preoperatoria debe orientarse desde
el interrogatorio hacia el diagnóstico de la enfermedad de base y compromiso
de órganos blanco. Dentro de la historia es importante aclarar la duración
y curso clínico de la hipertensión, la presencia de taquicardia,
palpitaciones, sudoración e ingesta de drogas. Al examen físico
las cifras de presión arterial, la presencia de crecimiento tiroideo,
masas abdominales o soplos, el examen de los pulsos periféricos. Los
exámenes paraclínicos a solicitar se harán según
la sospecha clínica. Si se ha descartado la hipertensión secundaria
la evaluación pre-operatoria se orienta exclusivamente a la evaluación
de órganos blanco y control de las cifras tensionales. La evaluación
cardiovascular debe seguir los lineamientos de la Sociedad Americana de Corazón
(American Heart Association) y del Colegio Americano de Cardiología
(American College of Cardiology) (9) Sin embargo, especial atención
requieren los pacientes con hipertensión de larga evolución y
su repercusión sobre la función del ventrículo izquierdo
y la presencia de cardiopatía hipertensiva. En este paciente con diagnóstico
de cardiopatía hipertensiva, el riesgo de isquemia aún sin labilidad
en las cifras tensionales en el pre-operatorio es elevado y por lo tanto se
consideró benéfica la utilización de Beta-bloqueadores
para protección miocárdica y neurovegetativa en el transoperatorio.
La cardiopatía hipertensiva se caracteriza por una disfunción
diastólica antes de la aparición de signos de crecimiento ventricular
izquierdo. Estos cambios se detectan en el ecocardiograma por una disminución
de la relación del flujo sanguíneo diastólico mitral < de
0.8 ( E/A :llenado diastólico temprano - onda E-/ llenado diastólico
tardío - onda A -) y ocurre en el 90% de los pacientes hipertensos asintomáticos
con hipertrofia ventricular izquierda y en el 25% de los individuos sin hipertrofia.(10).
Con los datos obtenidos de la historia clínica del paciente se deben
considerar los siguientes aspectos: Se trata de un paciente hipertenso crónico
tratado con diagnóstico de cardiopatía hipertensiva, sin compromiso
de la función sistólica. clase funcional I, sin antecedentes
de isquemia pero riesgo cardiovascular elevado por hipertrofia ventricular
izquierda, disfunción diastólica, edad avanzada que lo hacen
susceptible de presentar un evento isquémico perioperatorio.
Si clínicamente se observa un deterioro de clase funcional, que refleja
el incremento patológico de la presión de la arteria pulmonar
con el ejercicio, esto no implica una alteración de la función
sistólica, pero sin embargo se asocia a un incremento en el riesgo de
isquemia miocárdica, falla cardíaca, infarto del miocardio y
muerte súbita. (11) Los pacientes con enfermedad cerebrovascular, antecedente
de accidente isquémico transitorio o secuelas de ACV que al examen físico
presenten soplos carotídeos o retinopatía deben ser evaluados
con un Doppler carotídeo.
En la evaluación del tratamiento se deben tener en cuenta las siguientes
preguntas: Todos los pacientes requieren tratamiento farmacológico antihipertensivo
antes de ser llevado a cirugía electiva?, Disminuyen los riesgos con
el tratamiento preoperatorio?, Cuánto tiempo y qué niveles de
presión arterial pre-operatoria son deseables? Sin lugar a dudas todos
los pacientes que tengan impacto sobre órganos blanco detectado bien
durante el control de su enfermedad, o durante la valoración pre-anestésica,
así como aquellos que presenten cifras de presión arterial mayores
de 160 /100 mmHg. deben ser tratados. El caso de la discusión muestra
compromiso de órgano blanco (corazón), que se evidenció en
los exámenes paraclínicos a pesar que la revisión por
sistemas y el examen físico no mostraron datos positivos. Los riesgos
perioperatorios en el manejo de un paciente hipertenso no controlado incluyen
alteraciones en el comportamiento hemodinámico como: inestabilidad en
las cifras de presión arterial, presencia de arritmias, aumento en la
susceptibilidad a la isquemia miocárdica y cerebral. Estudios aleatorizados
prospectivos han mostrado que reducciones de 5 a 6 mmHg en la presión
diastólica y de 10 a 12 mmHg en la presión sistólica por
5 años, reducen el riesgo de ACV en un 38% y de enfermedad coronaria
en un 16%. (12) Todos los agentes antihipertensivos usados por largo tiempo
reducen la masa ventricular izquierda, sin embargo, sólo la terapia
con Beta-bloqueadores, adrenolíticos de acción central ( Metildopa),
inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y calcioantagonistas,
han mostrado a corto plazo (4 a 8 semanas) disminución de la masa ventricular
izquierda. (13) Los mecanismos involucrados en estos se relacionan con la inhibición
de los sistemas adrenérgico y de renina angiotensina aldosterona; cambios
en el calcio intracelular; inducción o inhibición de sustancias
humorales, factores de crecimiento y protooncogénesis. Así mismo,
los cambios sobre la vasculatura cerebral pueden ser revertidos al menos parcialmente
con la terapia antihipertensiva en un periodo no inferior a 10 semanas.(14)
Los pacientes que como éste vienen beneficiándose del tratamiento
antihipertensivo deben continuarlo durante el perioperatorio debido a que la
supresión de la terapia aumenta la labilidad de la presión sanguínea
y la morbilidad y en algunos casos puede ocasionar una hipertensión
de rebote, por aumento del número de receptores Beta adrenérgicos,
o por aumento súbito de catecolaminas circulantes. Este efecto también
ha sido observado con los IECA, debido a activación del sistema nervioso
autónomo y a la secreción Renina-angiotensina-aldosterona. En
general, se acepta que un periodo de 4 a 8 semanas es adecuado y ofrece beneficio
para el control de las cifras tensionales en un paciente que se encuentra hipertenso
durante la evaluación preoperatoria. Los medicamentos de elección
para el manejo de la hipertensión deben adecuarse a la patología
de base del paciente e incluyen: Beta-bloqueadores, calcio-antagonistas, diuréticos,
agonistas Alfa 2 e IECA. La Elección de terapia oral Vs Intravenosa
se relaciona con los objetivos terapéuticos, la urgencia del procedimiento
y la disponibilidad de estas presentaciones.
En relación con el uso de betabloqueadores preoperatorios, cabe resaltar
su efecto benéfico derivado de la disminución de la masa ventricular
izquierda, disminución de los episodios anginosos, disminución
del tamaño del infarto, mejor tolerancia al estrés y al ejercicio,
y de acuerdo a los hallazgos de Stone y cols.(15) (16). incluso una dosis oral única
perioperatoria de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos disminuyen
la probabilidad de isquemia miocárdica en pacientes hipertensos no tratados,
si bien el control de las cifras tensionales no es el único factor de
riesgo de enfermedad coronaria, objetivo buscado en el manejo dado a este paciente.
7.
Conclusión
La
hipertensión es una enfermedad poligénica, que está mejor
expresada en términos de diversos modelos fisiopatológicos,
siendo un factor de riesgo importante especialmente en pacientes
con enfermedad coronaria y otros factores de riesgo cardiovascular.
El concepto de prevención de un incremento agudo de la presión
sanguínea en el perioperatorio puede ser tan importante como
la corrección de una hipertensión crónica no
controlada. Hay evidencia sustancial que el uso profiláctico
de betabloqueadores iniciados preoperatoriamente disminuyen el riesgo
de eventos cardiovasculares perioperatorios. En la práctica
diaria no es de rutina el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos,
y más de la mitad de los pacientes en quienes están
indicados no reciben este beneficio. Es por lo tanto, obligación
del anestesiólogo elegir la terapia apropiada, de acuerdo
a metas hemodinámicas que se ajusten al perfil de cada paciente
en particular, sin olvidar las ventajas y desventajas que puedan
ofrecer cada grupo de agentes.
BIBLIOGRAFIA
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16- Mangano D.T, Laying.E.L, Wallace A, et al: Effect of Atenolol on mortality
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