HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ANESTESIA (Julio 2001)

Dra. Nohora Madiedo Clavijo (Profesora Asociada)

Dra. Sandra Iris Sánchez (Profesora Asistente)

1. Evaluación preoperatoria

Paciente masculino,de 74 años. Quien va a ser intervenido quirúrgicamente para Retinopexia con bucle escleral - Crioterapia. Como datos positivos se encuentra lo siguiente: Antecedentes Médicos: Hipertensión Arterial hace 10 años en tratamiento con Enalapril; Cardiopatía Hipertensiva; EPOC en tratamiento con N-acetilcisteína, Salbutamol inhalado. En la Revisión por sistemas: Cardiovascular: clase funcional de la New York Heart Asociation (NYHA) I. No precordialgia. Respiratorio: tos húmeda ocasional. Disminución agudeza visual OD. Examen Físico Buenas condiciones generales, alerta, orientado. PA 150/80 FC 80lpm (latidos por minuto) FR 18rpm (respiraciones por minuto) FP 80 lpm SaO2 85% FIO2 0.21 Peso 70 Kg Talla 1.70 m. Movilidad, configuración anatómica del cuello normales. No ingurgitación yugular. Distancia mentohioidea 5 cm. Apertura oral: 5 cm. Dentadura regular. Proporción lengua-faringe l/lV. Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Respiratorio: aumento del diámetro anteroposterior, disminución del murmullo vesicular.
Abdomen, Sistema nervioso Extremidades : normales.

2. Exámenes paraclínicos


Hb 16.2 gr/dl. Hcto 52.4%. Leucocitos 5400xmml, PT 10.1/12sg, PTT32.2/31.5., Plaquetas 439000xmml.Uroanálisis normal. Creatinina 1.1 mg/ml Glicemia: 84 mg/dl Electrocardiograma : ritmo sinusal, patrón de bloqueo de rama derecha, sin otros hallazgos. Rx de tórax: atrapamiento aéreo, infiltrado reticulonodular difuso. Ecocardiografía: esclerosis valvular mitroaórtica, fracción de eyección 0.62.Diagnóstico: Cardiopatía Hipertensiva.

3. Evaluación del riesgo: ASA 2/5, Riesgo Quirúrgico 1/5.

4. Manejo preanestésico

Premedicación: Enalapril 20 mg c/12 horas como la venía recibiendo. Monitoreo: ECG Dll, SaO2, Presión arterial no invasiva (PANI), fonendoscopio precordial. Accesos venosos: vena cefálica izquierda, catéter 18. Signos vitales preinducción: PA 140/90, FC 90 lpm, SaO2 85%.


5. Manejo anestésico
Inducción: Preoxigenación con O2 100% con máscara, hasta SaO2 del 98%, decúbito supino. Tipo de inducción: endovenosa con Propofol 100 mg, Fentanyl 300 mcg y Bromuro de pancuronio 6 mg. Signos vitales PA 105/50 FC 90 lpm. Intubación orotraqueal fácil con tubo No. 8. Signos vitales PA 120/70 FC 90lpm SaO2 98%. Mantenimiento: O2 100% - isofluorane 1 a 1.5%. Se inicia el procedimiento quirúrgico y concomitantemente el paciente presenta una caída de su frecuencia cardíaca hasta 20 lpm sin hipotensión, hecho que coincide con la colocación de puntos de reparo, para la manipulación del ojo. Se ordena la suspensión del estímulo, recuperándose la frecuencia cardíaca a 80 lpm y se administra atropina 1 mg/IV. Continúa el procedimiento anestésico con los siguientes signos vitales presión arterial sistólica (PAS) entre 100 y 120 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) entre 60 y 70 mmHg, FC 65 y 80 lpm, SaO2 98%, no alteraciones en el trazado electrocardiográfico. Durante el mantenimiento, transcurridos 30 minutos de la inducción se administra metoprolol 3 mg/IV, fraccionado en tres dosis con intervalo de 10 minutos para cada dosis; como medida de protección miocárdica, no se observaron cambios en los signos vitales. Aproximadamente a los 90 minutos de iniciado el procedimiento quirúrgico, se presenta un nuevo descenso de la frecuencia cardíaca hasta 45 lpm, lo cual se corrige con atropina 1mg/IV. El procedimiento quirúrgico termina luego de 3 horas, con los siguientes signos vitales PA 140/90 FC 65lpm SaO2 96%. Se hace evaluación clínica del estado de relajación: respiración espontánea con volumen corriente de 600 ml, movimientos contra la gravedad de extremidades a las órdenes dadas, presenta deglución. Dado el tiempo de la cirugía y los resultados de la evaluación clínica de la relajación , con el paciente despierto se procede a la extubación sin presentarse ninguna complicación. El paciente es llevado a recuperación donde se ordena la administración de O2 mediante cánula nasal a 3 litros por minuto.

6. Discusión


La frecuencia de Hipertensión Arterial en la población mayor de 40 años, es de aproximadamente un 20% en los Estados Unidos de Norteamérica, considerándose como una presión elevada valores superiores a 140/90 mmHg(1) El caso que se presenta pertenece a este grupo de pacientes en quienes el manejo anestésico perioperatorio no sólo de la hipertensión como tal, sino de las condiciones asociadas y las posibles complicaciones de órganos blanco como: sistema nervioso central, riñón y corazón.
El estado inicial de la hipertensión se caracteriza por una elevación de las catecolaminas circulantes que mantienen alto el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca, seguido de una normalización del nivel de catecolaminas circulantes pero manteniendo elevada la resistencia periférica. Las razones por las cuales ocurre este fenómeno, son de origen multifactorial e incluyen: Disfunción baro-refleja, disminución de la respuesta de los Beta receptores periféricos, aumento de la respuesta de los alfareceptores, activación del sistema renina-angitensina-aldosterona, y factores ambientales que provocan el estrés, como personalidad hipertensiva e incremento en el consumo del sal, entre otros(2). A nivel miocárdico, se produce un aumento de la masa del ventrículo izquierdo a expensas de hipertrofia concéntrica, fibrosis que reemplaza la fibra muscular normal llevando a un aumento de la rigidez ventricular y posteriormente a la dilatación del ventrículo izquierdo (hipertrofia excéntrica) ; el resultado final de los cambios cardíacos es una mayor susceptibilidad a la isquemia. A nivel vascular periférico existe una asociación genética entre hipertensión y arterioesclerosis, que se evidencia inicialmente por un daño en la íntima y posteriormente hipertrofia de la capa media vascular, disbalance en la producción de las sustancias vasodilatodoras derivadas del endotelio como el oxido nítrico y prostaciclina, la formación de ateromas y disminución del diámetro de la luz de los vasos, formación de trombos a nivel coronario o en las arterias del Sistema Nervioso Central(SNC). En el riñón, la hipertensión crónica disminuye la filtración glomerular llevando a insuficiencia y/o falla renal, por disminución del flujo renal y alteración propia de los vasos renales de pequeño calibre(<300 micras). En el S.N.C. hay desviación de la curva de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral hacia la derecha, que aumenta el impacto de la hipotensión real o relativa para estos pacientes. La retina es el sitio donde pueden detectarse con mayor precisión las alteraciones vasculares mucho antes de que se manifieste clínicamente el compromiso de órganos blanco. La fundoscopia nos permite detectar espasmos vasculares, entrecruzamientos, exudados, hemorragias y papiledema.
El riesgo de infarto del miocardio, accidentes isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular, falla cardíaca y falla renal se aumentan durante el perioperatorio en presencia de hipertensión, siendo especialmente asociada con éste, el incremento en las cifras de presión sistólica más que las cifras de la presión diastólica.(3) La hipertensión perioperatoria > 140/90 al ingreso al hospital, en presencia o no de hipertensión crónica, es un importante factor de riesgo de isquemia miocárdica, infarto miocárdico y eventos cardíacos fatales durante cirugía no cardíaca.(4) En este paciente con diagnóstico de cardiopatía hipertensiva, el riesgo de isquemia, aún sin labilidad en las cifras tensionales en el pre-operatorio, motivó la terapeútica profiláctica de protección miocárdica y neurovegetataiva (5) Hollenberg, Mangano y cols. mostraron que la detección de isquemia miocárdica o la presencia de un infarto miocárdico no fatal en la primera semana luego de cirugía mayor no cardíaca, incrementa el riesgo de muerte de causa cardíaca en una proporción de dos a veinte veces durante los dos años siguientes a la cirugía. (6)
La evaluación pre-operatoria del paciente hipertenso, debe enfocarse a los siguientes aspectos: Severidad, duración, es o no hipertensión esencial?, Existe daño de órganos blanco ? Y finalmente, requiere y/o es adecuado el tratamiento pre-operatorio ?
Existen subgrupos de pacientes hipertensos con hipertensión sistólica aislada en 19.1%, hipertensión diastólica aislada en 5.7%, y la hipertensión mixta en 9.8%. (7) Cifras de presión arterial diastólica leve a moderadamente elevadas ( £ 110 mmHg) o hipertensión sistólica con valores hasta de 159 mmHg., nos autorizan a realizar el procedimiento quirúrgico anestésico. La dificultad la tenemos al enfrentarnos a los pacientes cuyas cifras tensionales están en el rango de la hipertensión sistólica moderada (160-179 mmHg), debido a la elevación del riesgo de complicaciones como ACV, isquemia miocárdica y muerte. (8)
La hipertensión secundaria puede estar presente en 5 a 10% de los casos lo cual debe sospecharse en los pacientes con los siguientes hallazgos: Presión sistólica > 180 mmHg o diastólica > de 110 mmHg, presión sanguínea bien controlada que empieza a incrementarse o que no se puede controlar a pesar del tratamiento farmacológico, hipertensión paroxística lábil o de inicio súbito, o hipertensión encontrada en pacientes menores de 25 años o mayores de 50 años. En estos pacientes la evaluación preoperatoria debe orientarse desde el interrogatorio hacia el diagnóstico de la enfermedad de base y compromiso de órganos blanco. Dentro de la historia es importante aclarar la duración y curso clínico de la hipertensión, la presencia de taquicardia, palpitaciones, sudoración e ingesta de drogas. Al examen físico las cifras de presión arterial, la presencia de crecimiento tiroideo, masas abdominales o soplos, el examen de los pulsos periféricos. Los exámenes paraclínicos a solicitar se harán según la sospecha clínica. Si se ha descartado la hipertensión secundaria la evaluación pre-operatoria se orienta exclusivamente a la evaluación de órganos blanco y control de las cifras tensionales. La evaluación cardiovascular debe seguir los lineamientos de la Sociedad Americana de Corazón (American Heart Association) y del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) (9) Sin embargo, especial atención requieren los pacientes con hipertensión de larga evolución y su repercusión sobre la función del ventrículo izquierdo y la presencia de cardiopatía hipertensiva. En este paciente con diagnóstico de cardiopatía hipertensiva, el riesgo de isquemia aún sin labilidad en las cifras tensionales en el pre-operatorio es elevado y por lo tanto se consideró benéfica la utilización de Beta-bloqueadores para protección miocárdica y neurovegetativa en el transoperatorio. La cardiopatía hipertensiva se caracteriza por una disfunción diastólica antes de la aparición de signos de crecimiento ventricular izquierdo. Estos cambios se detectan en el ecocardiograma por una disminución de la relación del flujo sanguíneo diastólico mitral < de 0.8 ( E/A :llenado diastólico temprano - onda E-/ llenado diastólico tardío - onda A -) y ocurre en el 90% de los pacientes hipertensos asintomáticos con hipertrofia ventricular izquierda y en el 25% de los individuos sin hipertrofia.(10). Con los datos obtenidos de la historia clínica del paciente se deben considerar los siguientes aspectos: Se trata de un paciente hipertenso crónico tratado con diagnóstico de cardiopatía hipertensiva, sin compromiso de la función sistólica. clase funcional I, sin antecedentes de isquemia pero riesgo cardiovascular elevado por hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, edad avanzada que lo hacen susceptible de presentar un evento isquémico perioperatorio.
Si clínicamente se observa un deterioro de clase funcional, que refleja el incremento patológico de la presión de la arteria pulmonar con el ejercicio, esto no implica una alteración de la función sistólica, pero sin embargo se asocia a un incremento en el riesgo de isquemia miocárdica, falla cardíaca, infarto del miocardio y muerte súbita. (11) Los pacientes con enfermedad cerebrovascular, antecedente de accidente isquémico transitorio o secuelas de ACV que al examen físico presenten soplos carotídeos o retinopatía deben ser evaluados con un Doppler carotídeo.
En la evaluación del tratamiento se deben tener en cuenta las siguientes preguntas: Todos los pacientes requieren tratamiento farmacológico antihipertensivo antes de ser llevado a cirugía electiva?, Disminuyen los riesgos con el tratamiento preoperatorio?, Cuánto tiempo y qué niveles de presión arterial pre-operatoria son deseables? Sin lugar a dudas todos los pacientes que tengan impacto sobre órganos blanco detectado bien durante el control de su enfermedad, o durante la valoración pre-anestésica, así como aquellos que presenten cifras de presión arterial mayores de 160 /100 mmHg. deben ser tratados. El caso de la discusión muestra compromiso de órgano blanco (corazón), que se evidenció en los exámenes paraclínicos a pesar que la revisión por sistemas y el examen físico no mostraron datos positivos. Los riesgos perioperatorios en el manejo de un paciente hipertenso no controlado incluyen alteraciones en el comportamiento hemodinámico como: inestabilidad en las cifras de presión arterial, presencia de arritmias, aumento en la susceptibilidad a la isquemia miocárdica y cerebral. Estudios aleatorizados prospectivos han mostrado que reducciones de 5 a 6 mmHg en la presión diastólica y de 10 a 12 mmHg en la presión sistólica por 5 años, reducen el riesgo de ACV en un 38% y de enfermedad coronaria en un 16%. (12) Todos los agentes antihipertensivos usados por largo tiempo reducen la masa ventricular izquierda, sin embargo, sólo la terapia con Beta-bloqueadores, adrenolíticos de acción central ( Metildopa), inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y calcioantagonistas, han mostrado a corto plazo (4 a 8 semanas) disminución de la masa ventricular izquierda. (13) Los mecanismos involucrados en estos se relacionan con la inhibición de los sistemas adrenérgico y de renina angiotensina aldosterona; cambios en el calcio intracelular; inducción o inhibición de sustancias humorales, factores de crecimiento y protooncogénesis. Así mismo, los cambios sobre la vasculatura cerebral pueden ser revertidos al menos parcialmente con la terapia antihipertensiva en un periodo no inferior a 10 semanas.(14)
Los pacientes que como éste vienen beneficiándose del tratamiento antihipertensivo deben continuarlo durante el perioperatorio debido a que la supresión de la terapia aumenta la labilidad de la presión sanguínea y la morbilidad y en algunos casos puede ocasionar una hipertensión de rebote, por aumento del número de receptores Beta adrenérgicos, o por aumento súbito de catecolaminas circulantes. Este efecto también ha sido observado con los IECA, debido a activación del sistema nervioso autónomo y a la secreción Renina-angiotensina-aldosterona. En general, se acepta que un periodo de 4 a 8 semanas es adecuado y ofrece beneficio para el control de las cifras tensionales en un paciente que se encuentra hipertenso durante la evaluación preoperatoria. Los medicamentos de elección para el manejo de la hipertensión deben adecuarse a la patología de base del paciente e incluyen: Beta-bloqueadores, calcio-antagonistas, diuréticos, agonistas Alfa 2 e IECA. La Elección de terapia oral Vs Intravenosa se relaciona con los objetivos terapéuticos, la urgencia del procedimiento y la disponibilidad de estas presentaciones.
En relación con el uso de betabloqueadores preoperatorios, cabe resaltar su efecto benéfico derivado de la disminución de la masa ventricular izquierda, disminución de los episodios anginosos, disminución del tamaño del infarto, mejor tolerancia al estrés y al ejercicio, y de acuerdo a los hallazgos de Stone y cols.(15) (16). incluso una dosis oral única perioperatoria de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos disminuyen la probabilidad de isquemia miocárdica en pacientes hipertensos no tratados, si bien el control de las cifras tensionales no es el único factor de riesgo de enfermedad coronaria, objetivo buscado en el manejo dado a este paciente.

7. Conclusión

La hipertensión es una enfermedad poligénica, que está mejor expresada en términos de diversos modelos fisiopatológicos, siendo un factor de riesgo importante especialmente en pacientes con enfermedad coronaria y otros factores de riesgo cardiovascular. El concepto de prevención de un incremento agudo de la presión sanguínea en el perioperatorio puede ser tan importante como la corrección de una hipertensión crónica no controlada. Hay evidencia sustancial que el uso profiláctico de betabloqueadores iniciados preoperatoriamente disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares perioperatorios. En la práctica diaria no es de rutina el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos, y más de la mitad de los pacientes en quienes están indicados no reciben este beneficio. Es por lo tanto, obligación del anestesiólogo elegir la terapia apropiada, de acuerdo a metas hemodinámicas que se ajusten al perfil de cada paciente en particular, sin olvidar las ventajas y desventajas que puedan ofrecer cada grupo de agentes.

BIBLIOGRAFIA


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2- Floras JS, Hara K: Sympathoneural and Haemodynamic characteristcs of young subjects with mild esential hypertension. J Hypertens 11:647-655, 1993.
3- Braunwald E.: Heart Disease, ed 5. Philadelphia, WB Saunders,1997,pp 807-839. Kannel WB: Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 275:1571-1576,1996.
4- Stoeltin R,K: Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, Edi Lippincott-Rowen Publishers. 2° edición, Chapter 14, p 238-247.
5- Bedford RF, Feinstein B: Hospital admission blood pressure: A predictor for hypertension following endotracheal intubation. Anesth Analg 59:367-370,1980)
6- Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al: Long term cardiac prognosis following noncardiac surgery. JAMA 268:233-239, 1992.
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9- American Collegue of Cardiology/ American Heart Association. Executive Summary of the ACC / AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 82:854-60,1996.
10- Fouad FM: Left ventricular diastolic function in hypertensive patients. Circulation 75: 148, 1987
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12- Coca A: Actual blood pressure control: Are we doing things right? J Hypertens 16 (suppl):S45-51, 1998.
13- Frohlich ED, Apstein C, Chobanian AV, et al: The heart in hypertension. N Engl J Med 327:998-1008, 1992.
14- Hoffman WE, Miletich DJ, Albrecht RF: Cerebovascular response to hypotension in hypertensive rats: Effect of antihipertensive therapy. Anesthesiology 58:326-332, 1983.
15- Stone JG, Foëx P, Sear JW: Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: Effect of a singlr small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent. Anesthesiology 68:495,1998.
16- Mangano D.T, Laying.E.L, Wallace A, et al: Effect of Atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after non cardiac surgery, N, Engl J Med 335: 1713,1996.

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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