RECOMENDACIONES DE MANEJO DEL DOLOR AGUDO PERIOPERATORIO

Dra. MARÍA PATRICIA GÓMEZ LÓPEZ
Profesora Asistente

INTRODUCCIÓN
Como parte importante del manejo integral del paciente quirúrgico, el control del dolor perioperatorio es fundamental para mejorar la calidad de atención y disminuir las complicaciones postoperatorias que aumenten la morbilidad, la mortalidad y el tiempo de hospitalización. El dolor postoperatorio no cumple con los beneficios protectores del dolor agudo, por el contrario, produce efectos autonómicos y hormonales que son perjudiciales para el organismo.

1.OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL
Disminuir el dolor perioperatorio

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.2.1 Disminuir el dolor perioperatorio a menos de 4/10 (Anexo 1)
1.2.2 Lograr la satisfacción de los pacientes como función principal de la medicina, que contribuye a
una buena imagen del servicio de salud del personal médico, paramédico y de la institución.
1.2.3 Controlar la respuesta al estrés para reducir la mortalidad, la morbilidad y a disminuir la
estancia hospitalaria (1,2,5,7,8)
1.2.4 Evitar el desarrollo de síndromes de dolor crónico (1,2,3,4,5)
1.2.5 Organizar un equipo multidisciplinario para manejo integral del dolor (1,2)
1.2.6 Entrenar al personal médico, paramédico, estudiantes de pregrado y postgrado de medicina
y especialidades de la salud. La responsabilidad del manejo del dolor es de todos.


2. CONTENIDO

2.1 PERIODO PREOPERATORIO

2.1.1 En caso de dolor preoperatorio, una vez establecido el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento del dolor agudo por vía endovenosa, por bolos o mediante analgesia controlada por el paciente (ACP). La vía intramuscular no debe utilizarse porque la absorción es errática y produce dolor ( 2,3,4,5,8).
2.1.2 Si el paciente va a ser programado para amputación de miembros inferiores y presenta dolor preoperatorio, debe iniciarse anestesia peridural continua, si no está contraindicada (1,2,3).
2.1.3 Todo paciente que va a ser intervenido y requiera manejo del dolor postoperatorio debe ser visitado desde el preoperatorio y se le debe informar acerca de la técnica que se va a utilizar.
2.1.4 Los procedimientos que se asocian con mayor intensidad de dolor y que ameritan manejo especial de dolor perioperatorio se clasifican así:
-Sitio de la cirugía: intra-torácica, intra-abdominal, cirugía renal, cirugía extensa de columna, de articulaciones mayores, de huesos largos, etc. (anexo 2)
- Tiempo de la cirugía. A mayor tiempo quirúrgico, mayor trauma y respuesta dolorosa
- Tipo de incisión. La proximidad al diafragma y músculos respiratorios se asocia a mayor severidad del dolor postoperatorio
-Factores psicológicos y culturales determinan el comportamiento diferente frente al mismo estímulo doloroso.
Los pacientes que deben ser preferidos para un manejo especializado del dolor son aquellos pacientes con enfermedades coexistentes que se beneficien del control del dolor, como es el caso de los pacientes obesos, pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión arterial y con compromiso de la función respiratoria como EPOC.

3. PERIODO INTRAOPERATORIO
La tendencia es utilizar técnicas multimodales, es decir el mayor número de medicamentos que bloqueen las diferentes vías del dolor y que disminuyan la respuesta neuro-endocrina. Estas medidas deben ser aplicadas idealmente antes de la incisión quirúrgica para obtener así mayor efectividad. (3,5)
3.1 Utilizar anestesia regional peridural, subaracnoidea, bloqueos de plejo o tronculares en la medida en que el tipo de cirugía lo permita y el paciente lo autorice.
3.2 Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo preincisional. Si no es posible, infiltrar al final del procedimiento.
3.3 Instilar lidocaina al 0.5% con epinefrina en sitios de lesión cruenta como en el caso de injertos de piel. Tener en cuenta la dosis máxima de 10 mg/k.
3.4 Los opioides calculados para la cirugía deben ser colocados en la inducción para utilizarlos en forma anticipada a la respuesta dolorosa. Esta dosis debe ser mayor de 4mg/k de fentanyl o su equivalente, dependiendo de la extensión de la lesión, el tipo de cirugía y la duración.
3.5 La dipirona 40 mg./k endovenosa lenta o AINE disponible para uso endovenoso. Se contraindica en pacientes con enfermedad renal o hipovolemia. Disminuir la dosis en un 50% en pacientes geriátricos.
3.6 La ketamina a 0.15 mg./k antes de la incisión. (3,5,8,9)

4. POSTOPERATORIO

4.1 Continuar el esquema de manejo establecido desde preoperatorio o intraoperatorio, si no hay catéter peridural iniciar vía venosa con ACP. Si no hay posibilidad de ACP, manejar analgesia endovenosa según anexo 3 y continuar bolos de morfina o su equivalente c/4 horas y dipirona c/6 horas.
4.2 Para infusiones continuas por ACP venosa, peridural e interpleural, aplicar anexos 4, 5, 6 y 7.


5. MONITOREO DEL DOLOR
Para una mejor efectividad la unidad de dolor debe contar con un enfermero profesional que se encargue del monitoreo de los pacientes y de los ajustes de los medicamentos según las necesidades de cada paciente, debe existir un coordinador que generalmente es un anestesiólogo. Como el servicio debe funcionar las 24 horas del día, se hace indispensable entrenar a todo el personal de enfermería y disponer de anestesiólogo durante todo el tiempo. ( Anexo 8)
5.1 Evaluar la intensidad del dolor inicial y su evolución en reposo y con los movimientos. En la primera hora postoperatoria se evalúa c/ 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10. Posteriormente, al menos cada hora en la primeras 4 horas, y después se continuará evaluando cada 4 horas
5.2 Evaluar simultáneamente la escala de sedación (anexo 9), presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
5.3 Registrar complicaciones del manejo del dolor como retención urinaria, náuseas, vómito, prurito, sedación, depresión respiratoria.
5.4 Consignar al final el grado de satisfacción del paciente con el manejo del dolor. Excelente, bueno, regular, malo.

6. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LOS OPIOIDES
6.1 Depresión respiratoria.
Si se observa sedación mayor de 2 suspender el opioide y vigilar la frecuencia ventilatoria. Si la frecuencia respiratoria es menor de 8 / minuto, se llama al anestesiólogo y se inicia la administración de naloxona. Se diluye hasta 10 ml y se aplica 1 ml ( 0.04 mg ) cada 3 minutos hasta que aumente la frecuencia respiratoria a 12 o más por minuto.
6.2 Náuseas y vómito
Disminuir la dosis en un 30% y administrar Ondansetron
6.3 Retención Urinaria
Manejo con cateterismo vesical o sonda vesical a permanencia.
6.4 Prurito: utilizar nalbufina o benadryl.


ANEXO 1

ESCALAS PARA LA VALORACIÓN DEL DOLOR AGUDO

1. ESCALA NUMÉRICA DE DOLOR

Se le explica al paciente que califique su dolor de cero a diez:
0 = NO DOLOR
10= MÁXIMO DOLOR IMAGINABLE
2. ESCALA VISUAL ANALOGA
Se utiliza en pacientes intubados o que no puedan hablar.
El paciente debe marcar la intensidad de su dolor en una línea de diez centímetros así:
0--------------------5-------------------10

3. LA ESCALA DE LOS ADJETIVOS
El paciente describe su dolor como: no-dolor, leve, moderado o severo.

4. LA ESCALA DE LAS CARAS PINTADAS
Se utiliza en la valoración del dolor en niños. Esta escala representa seis dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico variando desde cara feliz, sonriente a triste y cara llorosa. (1,2,3,4).


ANEXO 2

ANEXO 3
GUÍA PARA EL MANEJO DE DOLOR POR BOLOS ENDOVENOSOS (PRE Y POSTOPERATORIO)

1. PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS:
DOLOR MENOR 4 / 10: dipirona 30 mg/kg C/6 horas IV diluida lenta.
DOLOR MAYOR 4 / 10: dipirona igual, más morfina 2.5 mg IV.
Evaluar cada diez minutos y repetir igual dosis de morfina hasta que el dolor sea menor de 4 / 10.
2. PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS Y AMBULATORIOS
Igual que el anterior pero la dosis de morfina se disminuye a 1.5 mg.
Si no se dispone de morfina, utilizar otro opioide teniendo en cuenta la equipotencia con morfina según el siguiente cuadro:

MEDICAMENTO POTENCIA
MORFINA 1
MEPERIDINA 0.1
HIDROMORFONA 6-8
FENTANIL 80
CODEINA 0.8
TRAMADOL 0.1
NALBUFINA 1


ANEXO 4
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP )
MORFINA

DILUCIÓN:
MORFINA 100 mg llevar hasta 100 ml de solución salina.
1. INFUSIÓN CONTINUA:
Solamente en el postoperatorio inicial (primeras 3 horas máximo).
DOSIS: Hasta 2 mg / hora.
2. DOSIS DE CARGA:
Si el dolor mayor de 4 / 10 se utilizan 2.5 a 5.0 mg
Se repite cada 10 minutos hasta obtener control del dolor (menor de 4 / 10).
3. BOLO PCA:
PROMEDIO: 1 mg
RANGO: 0.5 - 2 mg
En paciente mayor de 60 años o hipotenso: 0.5 mg
4. INTERVALO:
PROMEDIO: 5 - 10 minutos.

ANEXO 5
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP)

FENTANYL
DILUCIÓN:
SOLUCIÓN SALINA 80 ml.
FENTANYL 1000 mg - 20 ml.
1. INFUSIÓN CONTINUA:
Solamente en el postoperatorio inicial. Primeras 3 horas máximo.
2 mg/ kg./ hora
2. DOSIS DE CARGA:
25 A 50 mg en pacientes con dolor mayor de 4 /10.
Se repite c / 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4 /10.
3. BOLO PCA:
PROMEDIO: 10 mg
RANGO: 5 - 20 mg
4. INTERVALO:
PROMEDIO: 5 - 10 minutos.


ANEXO 6
ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA
DILUCIÓN
Solución salina: 70 ml.
Fentanyl: 10 ml - 500 mg
Bupivacaina al 0.5%: 20 ml - 100 mg.
Concentración: fentanyl 5 mg / ml, bupivacaina 1 mg / ml
DOSIS:
3 - 7 ml / hora
Promedio: 5 ml / hora.
En pacientes hipotensos, se hace la mezcla sin bupivacaina.
En pacientes muy sedados se hace la mezcla sin fentanyl.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN:
1. Marcar la bomba de infusión con un letrero así: "ANALGESIA PERIDURAL".
2. Tapar con esparadrapo todos los sitios de acceso del equipo de infusión.
3. Proteger con esparadrapo la unión del catéter con el equipo de infusión.

ACP O PCA POR VÍA PERIDURAL:
INFUSIÓN CONTINUA: 3 -5 ml / hora
DOSIS PCA: 2 ml
INTERVALO: 15 minutos.
DOSIS MÁXIMA: 11- 13 ml


ANEXO 7
ANALGESIA INTERPLEURAL
INDICACIONES:
1. Procedimientos cuya incisión no esté en la línea media:
v TÓRAX: toracotomía, mastectomía.
v ABDOMEN SUPERIOR: nefrectomía, esplenectomía, colecistectomía.

2. No quirúrgicos
v Fracturas costales
v Cáncer de cabeza de páncreas
v Herpes Zoster agudo, neuralgia post-herpética

DOSIS INICIAL:
Bupivacaína 0.25 a 0.5% con epinefrina 20 a 30 ml.

MANTENIMIENTO:
Infusión continua 0.1 ml / kg / h
Si no hay posibilidad de infusión continua: bolos de 30 ml de bupivacaína con epinefrina a 0.25% cada 6 a 8 horas.
Si hay tubo a tórax, se cierra por 20 minutos.

ANEXO 8
HOJA DE CONTROL DE DOLOR PERIOPERATORIO
UNIDAD DE DOLOR
UNIDAD DE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRE
FECHA HISTORIA CLINICA CAMA
EDAD PESO


INTERVENCION: __________________________________________________________________________________________

1. TECNICA ANALGESICA EMPLEADA _______________________________________________________________
2. MEZCLA UTILIZADA
CONCENTRACIÓN OPIOIDE ______________________________________________________________________
CONCENTRACIÓN ANESTESICO LOCAL ___________________________________________________________
3. SI ES ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP)
- DOSIS CARGA INICIAL ________________________________________________________________________
- DOSIS BOLO ________________________________________________________________________________
- INTERVALO _________________________________________________________________________________
4. SI ES PERIDURAL
VELOCIDAD DE INFUSION _______________________________________________________________________
5. SI ES PERIDURAL - ACP
VELOCIDAD DE INFUSION _______________________________________________________________________
DOSIS BOLO _________________________________________________________________________________
INTERVALO __________________________________________________________________________________
6. OTROS ________________________________________________________________________________________


ANEXO 9

FECHA HORA PA FC FR ESCALA ESCALA DEMANDAS TOTAL CAMBIOS DOSIS EFECTOS
SEDACIÓN DOLOR ACP DOSIS INTERVALOS COLATERALES



















OBSERVACIONES : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________




PA: Presión Arterial ESCALA SEDACIÓN ESCALA DOLOR
FC: Frecuencia Cardíaca 0 ALERTA 0 NO DOLOR
FR: Frecuencia Respiratoria 1 SOMNOLIENTO
2 ESTUPOROSO 10 DOLOR INSOPORTABLE
3 COMATOSO


REFERENCIAS

1. Bonica John J., Lea & Febiger, Postoperative Pain, Philadelphia . London, 1990, pp. 461- 480.

2. Borsook David, Alyssa A. Lebel, Bucknam McPeek, Massachusetts General Hospital, Tratamiento del dolor, Madrid, 1999

3. Grass Jeffrey, Problems in Anesthesia, Liponcott-Raven Publishers, Philadelphia, vol 10, 1998.

4. Pritiv Raj, Tratamiento Práctico del Dolor, Mosby/Doyma Libros, Madrid, segunda edición,1996.

5. Control del Dolor durante el período perioperatorio, Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Mc Graw-Hill Interamericana, Vol 2, 1999.

6. Grass Jeffrey, Pathophysiology of acute Pain, Memorias VIII Curso de Manejo del Dolor, Santa Fé de Bogotá, 1996.

7. Miller Roland, Anesthesia Postoperative Pain Managment,, Cuarta Edición,Churchill Livingstone, 1994, pp.. 1945-1956.

8. Royblat, Leonid, Md; Korotkoruchko, Anatol, MD; Katz Jacob, MD, , the effect of low dose ketamine in addition to general anesthesia, Anesthesia and analgesia, December 1993, vol, 77, number 6

9. Fu, Eugene S., MD: Miguel, Rafael, MD; Scharf, John E., MD., preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing abdominal surgery, Anesthesia and analgesia, may 1997, vol. 84, number 5.

10. Ochoa Germán, Bejarano P., Dolor Agudo y Postoperatorio en Adultos y niños, Editorial Gentenueva, Santa Fé de Bogotá, 1995, pp. 17-67.

11. Acute pain management: scientific evidence,common wealth of Australia, 1999

12. Birmingham, Alabama Hospital, Residency Manual, Acute Pain Service, Department of Anesthesiology, 1997
13. Ferrante Michael, Vadeboncouer Timothy, Postoperative Pain Management, Churchill Livingstone, New York, 1993

14. Greif, Robert, MD; Wasinger, Thomas, MD; Reiter, Kurt, MD; et al, Pleural Bupivavaine for Pain Treatment after Nefrectomy, Anesthesia and Analgesia, august, 199, vol 89, number 2

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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