RECOMENDACIONES PRACTICAS DE MANEJO DE LA ANESTESIA EN EL PACIENTE CRITICO

Dr. PEDRO JOSÉ SÁNCHEZ VILLAMIZAR
Profesor Asistente

INTRODUCCIÓN

La intervención quirúrgica de pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos requiere además de conocimientos profundos, el control cuidadoso de muchas variables para brindarles un adecuado manejo en estrecha relación con el médico intensivista, debido especialmente a las variadas etiologías por las que un paciente es hospitalizado en la UCI.


1. OBJETIVOS

1.1. General

Conocer las normas de manejo anestésico de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos que deben ser intervenidos quirúrgicamente, especialmente si el procedimiento se realiza en salas de cirugía y luego su posterior regreso a la UCI.

1.2. Específicos

1.2.1. Establecer las funciones y responsabilidades de los médicos anestesiólogos, los estudiantes de postgrado de anestesiología, los estudiantes de medicina y el personal de enfermería cuando sea necesario intervenir quirúrgicamente a pacientes de la UCI.
1.2.2. Establecer los procedimientos que debe realizar el médico anestesiólogo y el residente de anestesia durante el pre, el trans y el postoperatorio del paciente crítico.
1.2.3. Familiarizar al médico anestesiólogo y al residente de anestesia con los índices de evaluación del paciente crítico utilizados en la UCI.
1.2.4. Establecer junto con la Unidad de Cuidado Intensivo un criterio unificado para el manejo interdisciplinario del paciente crítico.
1.2.5. Familiarizar al personal que labora en salas de cirugía con la preparación del paciente y el equipo necesario para la monitorización y manejo anestésico del paciente crítico que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico.


2. CONTENIDO

Este protocolo de manejo tiene en cuenta los tres aspectos fundamentales del manejo anestésico de un paciente: el preoperatorio, el transoperatorio y el postoperatorio.

2.1. Período Preoperatorio
Ya sea que el paciente vaya a ser intervenido quirúrgicamente en la UCI o en salas de cirugía se deben cumplir los siguientes requisitos:

2.1.1 Valoración Preanestésica
Debe ser realizada por el médico anestesiólogo o por un residente de anestesia bajo la supervisión del especialista. Siempre se debe registrar la siguiente información (Anexo 1: formato de valoración preanestésica):

- Nombre, edad, sexo
- Motivo de consulta, evolución y tratamiento farmacológico actual
- Antecedentes
- Indices de severidad y definiciones en UCI: TISS, APACHE II como índices de pronóstico (Anexo 4)
- El SIRS, LIS, FMS Y Escala de Glasgow como índices que definen el compromiso sistémico de los pacientes ( Anexo 5 )
- Examen físico
- Paraclínicos e imagenología
- Impresión diagnóstica
- Consentimiento informado (Anexo 2)


2.1.2 MANEJO PREANESTÉSICO

- Antes de llevar el paciente a salas de cirugía, el personal de enfermería debe verificar la presencia del consentimiento informado, de la historia clínica completa, la disponibilidad de sangre si es necesaria para el procedimiento y revisar el cumplimiento de los trámites administrativos.
- Cumplido lo anterior, el personal de enfermería lleva el paciente a la sala donde se ha programado la intervención quirúrgica. Se debe tener a disposición un ventilador de transporte si es necesario teniendo en cuenta los parámetros ventilatorios y la clínica del paciente.
- En la sala de cirugía el residente de anestesiología encargado del caso, bajo la supervisión del especialista, debe verificar la presencia de los elementos necesarios: revisión de la máquina de anestesia según lista de chequeo; evaluar la disponibilidad y adecuado funcionamiento de los siguientes aparatos de monitoreo: cardioscopio de tres derivaciones, oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva e invasiva, presión venosa central, presión de arteria pulmonar y la presión de oclusión de arteria pulmonar ( si es requerida ), monitor de gasto cardíaco ( si es requerido) y además comprobar el procesamiento de gases arteriales.
- En la sala de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los medicamentos anestésicos que aseguren un adecuado manejo. Ej: propofol y/o midazolam, vecuronio y/o rocuronio, fentanyl, coloides, etc.

Los medicamentos deben prepararse de la siguiente manera:
· Midazolam ( 1 mg/ml) ó ( propofol) en jeringa de 20 ml
· Pancuronio (0.8 mg/ml) y vecuronio (1 mg/ml) ó rocuronio(10 mg/ml) en jeringa de 5 ml
· Fentanyl (50 mg/ml) en jeringa de 10 ml
· La preparación de medicamentos vasoactivos se debe realizar según mezclas estándar utilizadas en salas de cirugía y en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos o en la pediátrica (Anexo 3)

2.2 PERÍODO TRANSOPERATORIO

2.2.1 Monitoreo
Se inicia desde la llegada del paciente a sala de cirugía e incluye, como ya se mencionó, cardioscopio, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva. Se debe canalizar una vena periférica con un catéter Nº 16, ya que los pacientes de UCI generalmente llegan solo con un catéter venoso central o un catéter de Swanz-Ganz con dos o tres bombas de infusión con diferentes medicamentos que nos impiden administración de líquidos en forma rápida en caso de necesidad.

2.2.2 Inducción Anestésica
Ya sea que el paciente haya llegado conectado a un ventilador o extubado en algunos casos, se procederá a la administración de los medicamentos seleccionados que han sido marcados en forma clara, en la siguiente secuencia:
- Administración de O2 al 100% durante 5 minutos. Si llega con ventilador, debe cerrarse la válvula del aire durante este período.
- Administración de los medicamentos seleccionados por vía intravenosa.
- En cuanto el paciente pierda la conciencia se procede a la oclusión ocular con microporo u otra cinta similar, evitando cubrir el ángulo interno de ambos ojos, para permitir el drenaje de lágrimas.
- Inmediatamente se procede a la intubación orotraqueal bajo laringoscopia directa, verificando a continuación la simetría de la ventilación en ambos campos pulmonares mediante auscultación. Si se ha planeado administrar anestesia inhalatoria se conecta a los circuitos de la máquina de anestesia y se inicia ventilación mecánica con los parámetros calculados previamente.
- Si el paciente llega conectado a un ventilador, se puede elegir una técnica de anestesia intravenosa total, en cuyo caso se adecúan los parámetros del ventilador a la situación del momento.

2.2.3 Registro Anestésico
El registro anestésico es un documento legal y como tal debe ser diligenciado completamente. Debe anotarse nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, número de la cama, EPS o entidad aseguradora.
Diagnóstico Preoperatorio y Postoperatorio.
Intervención quirúrgica realizada y complicaciones si las hubo en el momento cronológico exacto.
Registro cronológico de los signos vitales cada 5 min. Al finalizar la intervención se registran los signos vitales y el soporte farmacológico en el momento de ser devuelto a la UCI.
El original debe anexarse a la Historia Clínica del paciente; requiere la firma y el sello del anestesiólogo encargado del caso.

2.3 PERÍODO POSTOPERATORIO

Al finalizar el procedimiento quirúrgico el paciente debe ser pasado a la cama de UCI con la monitoría completa, asegurando debidamente los catéteres y las bombas de infusión.
Antes del traslado del paciente de regreso a la UCI, el jefe de enfermería de salas debe confirmar con la jefe de enfermería de UCI que no hay ningún inconveniente para la recepción del paciente.
El traslado debe ser realizado con monitoreo de transporte y con el ventilador de transporte con el que llegó a salas de cirugía.
El residente de anestesia hará entrega del paciente bajo la supervisión del especialista al médico de la UCI en forma clara y concisa, mencionando los eventos más destacados desde el punto de vista anestésico, escribiendo en el registro anestésico las variables hemodinámicas de ingreso a UCI.


ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Paciente______________________________________Fecha: Día___ Mes____Año___ Edad_____ Sexo F__M__ Historia Clínica____________________ Cama__________ Servicio_____________________

ANTECEDENTES Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Médicos
Cardiovasculares
Hipertensión Si___ No___
Enf. Coronaria Si___ No___
Arritmias Si___ No___
Enf. Valvular Si___ No___
Várices Si___ No___
Claudicación Si___ No___
Otros Si___ No ___
Respiratorio
EPOC Si___ No___
Asma Si___ No___
TBC Si___No___
Otros Si___ No___
Neurológico
Convulsiones Si___ No___
ECV Si___ No___
Meningitis Si___ No___
Enf. Mental Si___ No___
Otros Si___ No___
IRA Si___ No___ Infección Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___
Otros Si___ No___
Gastrointestinal
Ulcera Si___ No___ Estómago lleno Si___ No___ Otros ________________________________________
B. Qurúrgico Si___ No__________
C. Traumáticos Si___ No__________
D. Toxicoalérgicos: Alergias Si___ No___ Tóxicos: Tabaco___ Alcohol___ Cocaína___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cúal?____________________________________
E. Gineco-obstétricos: G___ P___ A___ C___ FUR__________________________________________
F: Familiares Si___ No___
G. Drogas: Esteroides_____________AINES_______________IECA____________________________________
Inotrópicos_____________________Antibióticos________________________ AntiH2_____________
Betabloqueadores_____________ Diuréticos________________Anticoagulantes_______________
Calcioantagonistas_______________Anticolinesterásicos_________________ASA _______________
ACOS__________ Otros______________________________________________________________

EXÁMEN FÍSICO
PA______ FC______ PESO____________ TALLA____________ ESTADO GENERAL B___ R___ M___
Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___
Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitación yugular Si____ No____
Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____ M____Edéntulo____ Prótesis______
Cardiovascular____________________________________________________________________________________
Respiratorio______________________________________________________________________________________
Abdomen________________________________________________________________________________________
Neurológico: Glasgow______________________________________________________________________________
Extremidades ____________________________________________________________________________________

PARACLÍNICOS
Hb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________ Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________ Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________ Mg_________
E.K.G.____________________________________________________________________________________________
Ecocardiograma fe _________________________________________________________________________________
Rx Tórax __________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO

ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR ACUERDO DE VOLUNTADES PARA TRATAMIENTOS MÉDICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES


NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA________________________


Por la presente YO __________________________________________Identificado con CC___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y con suficiente criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento, libre y voluntariamente autorizo al Doctor___________________________________________ y a los asistentes de su elección en el Hospital San Carlos a realizar en mi o en ( la ) el paciente ___________________________________ la (s) siguiente (s) intervención(es) quirúrgica(s), tratamiento(s) médico(s) o procedimiento(s) especial(es) ____________________________________ como diagnóstico o tratamiento de ________________________________________________________( diagnóstico o causa del tratamiento ).

El Dr. __________________________________________, me ha explicado la naturaleza, beneficio y propósitos del tratamiento o intervención quirúrgica, así como las alternativas al tratamiento propuesto.

He sido informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas inmediatas o tardías producidas por el efecto del tratamiento médico o procedimiento quirúrgico (riesgos previstos)_______________________________________________________________________________.

Igualmente soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento médico puede presentar efectos adversos de carácter imprevisible.

Reconozco que la obligación del médico tratante es de medio, y no de resultado, donde pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimientos, aplicación de la técnica, prudencia y cuidado para su correcta ejecución.

Entiendo que en el curso de la intervención quirúrgica, procedimiento especial o tratamiento médico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos especiales. Por lo tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si el médico arriba mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.

Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio y asistir a los controles médicos, ya que hacen parte del plan de tratamiento.

Autorizo también al Hospital Clínica San Carlos para ordenar la disposición final de los componentes anatómicos ( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma de muestras con destino a exámenes de diagnóstico.

Certifico que he leído, comprendo perfectamente y acepto lo anterior y que me encuentro en capacidad de expresar mi libre albedrío.

Fecha: _____________________________


Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________


Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________


Grado de parentesco___________________________________ c.c. No. ________________


Firma y sello del médico: _________________________________________________________________


Testigo: _____________________________________________ c.c. No.________________


Así mismo autorizo al Médico Anestesiólogo para administrarme los agentes anestésicos que considere necesarios; reconozco que siempre existen riesgos para la vida y la salud derivados del acto anestésico. Certifico que tales riesgos me han sido explicados suficientemente por el anestesiólogo, los cuales Podrían ser:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________


Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________


Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________


Grado de parentesco___________________________________ c.c. No._________________


Firma y sello del médico anestesiólogo: ______________________________________________________


Testigo: _____________________________________________ c.c. No._________________


ANEXO 3 PREPARACIÓN DE MEZCLAS ESTÁNDAR
PACIENTE ADULTO
Nombre mezcla Diluyente Medicamento Volumen total Constante
Nitroglicerina SSN 90 ml 50 mg(1 amp) 100 ml 8.3
Nitroprusiato SSN 98 ml 50 mg(1 amp) 100 ml 8.3
Epinefrina SSN 95 ml 5 mg(5 amp) 100 ml 0.8
Dopamina SSN 240 ml 400 mg(2 amp) 250 ml 26.6
Dobutamina SSN 230 ml 500mg(2 amp) 250 ml 33.3
Norepinefrina SSN 92 ml 8 mg (2 amp) 100 ml 1.3
Milrinone SSN 90 ml 100 mg (1 amp) 100 ml 1.6
Lidocaína SSN 50 ml 500 mg (50ml 1%) 100 ml 5 mg/ml
Amiodarona SSN 88 ml 12 ml (4 amp) 100 ml 1.2 mg/ml
Vasopresina SSN 99 ml 1 ml (1amp) 100 ml 0.2 UI/ml

PACIENTE PEDIATRICO
Nombre mezcla Diluyente Medicamento Volumen total Constante
Nitroglicerina SSN 3 * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Nitroprusiato SSN 3 * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Epinefrina SSN 300mg * peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
Dopamina SSN 3mg * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Dobutamina SSN 3mg * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Norepinefrina SSN 300mg * peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
Milrinone SSN 300mg* peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
PGE1 SSN 150mg* peso 50 ml 0.5 mg/kg/min = 1 ml/hora
Lidocaína SSN 30 mg * peso 50 ml 10 mg/kg/min = 1 ml/hora


ANEXO 4

APACHE II ( Indice Pronóstico )
Originalmente se describió el Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation (APACHE).
El Indice tiene dos componentes :

1. " Score CHE "

a. Enfermedad Crónica: --> ( Ver definiciones)
b. Postoperatorio electivo : 2 puntos
c. Ingreso Urgente o cirugía de urgencia: 5 puntos
d. Edad: < = 44 : 0 puntos

2. " Score APS "

VARIABLE 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura > = 41º 39 - 40.9 38.6 - 38.9 36 - 38.4 34 - 35.9 32 - 33.9 30 - 31.9 < = 29,9
P.A.M. > = 160 130 - 159 110 - 129 70 - 109 50 - 69 < = 49
F.C. > = 180 140 - 179 110 - 139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 < = 39
F.R. > = 50 35 - 49 25 - 34 12 a 24 10 a 11 6 - 9 < = 6
OXIGENACION
a.FiO2>50> A-aDO2 > = 350 250-350 160-250 < 60
b.FiO2<50> PaO2 55 - 60 50 - 54.9 < 50
pHa > 7.7 7,6 - 7,69 7,5 - 7,59 7,34- 7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Na + >= 180 160 - 179 155 - 159 150- 154 130-149 120- 129 111 -119 <= 110
K + > = 7 6 - 6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < = 2,5
Creatinina > = 3,5 2,0 - 3,4 1,5 - 1,9 0,6 - 1,4 < 0,6
Hcto > = 60 50 - 59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 - 29,9 < 20
Leucocitos/1000 >= 40 20 - 39,9 15- 19,9 3 - 14,9 1 - 2,9 < 1
Glasgow *
HCO3 @ > 35 30 - 35 24,1 - 29 19 - 24 15 - 18,9 10 - 14,9 < 10
@ Use si no hay gases arteriales
* Puntaje Glasgow es igual a 15 menos Glasgow actual


ANEXO 5
INDICES QUE DEFINEN EL COMPROMISO SISTEMICO

Criterios para la definición de SIRS :

a. Temperatura: > 38.0 º C ó < 36 º Cb. Respiración: FR > 20 ó PaCO2 < 32c. Frecuencia Cardíaca > 90


d. Leucograma: > 12.000 ó < 4.000 ó Cayados > 10%

Parámetros y Puntaje de LIS ( Lung Injury Score)
0 1 2 3 4
PaO2/ fiO2 >= 285 225 - 284 175 - 224 100 - 174 < 100
PEEP <= 5 6 - 9 10 - 12 13 - 15 > 15
Rx Tórax 0 1 2 3 4
Distensibilidad >= 80 60 -79 40 - 59 20 - 39 < 20
Para el diagnóstico de SDRA, se incluya un puntaje LIS = 2.5


Escala de coma de Glasgow

Apertura Ocular Puntaje Mejor Respuesta Verbal Puntaje Mejor Respuesta Motora Puntaje
Espontánea 4 Orientado 5 Obedece 5
Al sonido 3 Confuso 4 Localiza 4
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada 3
Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión 2
Ninguna 1 Extensión 1
Ninguna 0

Indice de falla Multisistémica

0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/ fiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina (mg/ dl) < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
Hepático Bilirrubinas( mg/dl) < 1.18 1.22 - 3.50 3.56 - 7.0 7.01 - 14 > 14.0
C/vascular F.C. Ajustada = 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematológico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurológico E. Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7 - 9 = 6

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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