| INTRODUCCIÓN
La intervención
quirúrgica de pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos requiere además de conocimientos profundos, el
control cuidadoso de muchas variables para brindarles un adecuado
manejo en estrecha relación con el médico intensivista,
debido especialmente a las variadas etiologías por las que
un paciente es hospitalizado en la UCI.
1. OBJETIVOS
1.1.
General
Conocer
las normas de manejo anestésico de los pacientes hospitalizados
en la Unidad de Cuidados Intensivos que deben ser intervenidos
quirúrgicamente, especialmente si el procedimiento se realiza
en salas de cirugía y luego su posterior regreso a la UCI.
1.2.
Específicos
1.2.1.
Establecer las funciones y responsabilidades de los médicos
anestesiólogos, los estudiantes de postgrado de anestesiología,
los estudiantes de medicina y el personal de enfermería
cuando sea necesario intervenir quirúrgicamente a pacientes
de la UCI.
1.2.2. Establecer los procedimientos que debe realizar el médico anestesiólogo
y el residente de anestesia durante el pre, el trans y el postoperatorio del
paciente crítico.
1.2.3. Familiarizar al médico anestesiólogo y al residente de
anestesia con los índices de evaluación del paciente crítico
utilizados en la UCI.
1.2.4. Establecer junto con la Unidad de Cuidado Intensivo un criterio unificado
para el manejo interdisciplinario del paciente crítico.
1.2.5. Familiarizar al personal que labora en salas de cirugía con la
preparación del paciente y el equipo necesario para la monitorización
y manejo anestésico del paciente crítico que va a ser sometido
a un procedimiento quirúrgico.
2. CONTENIDO
Este
protocolo de manejo tiene en cuenta los tres aspectos fundamentales
del manejo anestésico de un paciente: el preoperatorio,
el transoperatorio y el postoperatorio.
2.1.
Período Preoperatorio
Ya sea que el paciente vaya a ser intervenido quirúrgicamente en la
UCI o en salas de cirugía se deben cumplir los siguientes requisitos:
2.1.1
Valoración Preanestésica
Debe ser realizada por el médico anestesiólogo o por un residente
de anestesia bajo la supervisión del especialista. Siempre se debe registrar
la siguiente información (Anexo 1: formato de valoración preanestésica):
- Nombre,
edad, sexo
- Motivo de consulta, evolución y tratamiento farmacológico actual
- Antecedentes
- Indices de severidad y definiciones en UCI: TISS, APACHE II como índices
de pronóstico (Anexo 4)
- El SIRS, LIS, FMS Y Escala de Glasgow como índices que definen el
compromiso sistémico de los pacientes ( Anexo 5 )
- Examen físico
- Paraclínicos e imagenología
- Impresión diagnóstica
- Consentimiento informado (Anexo 2)
2.1.2 MANEJO PREANESTÉSICO
- Antes
de llevar el paciente a salas de cirugía, el personal de
enfermería debe verificar la presencia del consentimiento
informado, de la historia clínica completa, la disponibilidad
de sangre si es necesaria para el procedimiento y revisar el cumplimiento
de los trámites administrativos.
- Cumplido lo anterior, el personal de enfermería lleva el paciente
a la sala donde se ha programado la intervención quirúrgica.
Se debe tener a disposición un ventilador de transporte si es necesario
teniendo en cuenta los parámetros ventilatorios y la clínica
del paciente.
- En la sala de cirugía el residente de anestesiología encargado
del caso, bajo la supervisión del especialista, debe verificar la presencia
de los elementos necesarios: revisión de la máquina de anestesia
según lista de chequeo; evaluar la disponibilidad y adecuado funcionamiento
de los siguientes aparatos de monitoreo: cardioscopio de tres derivaciones,
oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva e invasiva, presión
venosa central, presión de arteria pulmonar y la presión de oclusión
de arteria pulmonar ( si es requerida ), monitor de gasto cardíaco (
si es requerido) y además comprobar el procesamiento de gases arteriales.
- En la sala de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los
medicamentos anestésicos que aseguren un adecuado manejo. Ej: propofol
y/o midazolam, vecuronio y/o rocuronio, fentanyl, coloides, etc.
Los
medicamentos deben prepararse de la siguiente manera:
· Midazolam ( 1 mg/ml) ó ( propofol) en jeringa de 20 ml
· Pancuronio (0.8 mg/ml) y vecuronio (1 mg/ml) ó rocuronio(10 mg/ml)
en jeringa de 5 ml
· Fentanyl (50 mg/ml) en jeringa de 10 ml
· La preparación de medicamentos vasoactivos se debe realizar según
mezclas estándar utilizadas en salas de cirugía y en la Unidad
de Cuidados Intensivos de adultos o en la pediátrica (Anexo 3)
2.2
PERÍODO TRANSOPERATORIO
2.2.1
Monitoreo
Se inicia desde la llegada del paciente a sala de cirugía e incluye,
como ya se mencionó, cardioscopio, oximetría de pulso y presión
arterial no invasiva. Se debe canalizar una vena periférica con un catéter
Nº 16, ya que los pacientes de UCI generalmente llegan solo con un catéter
venoso central o un catéter de Swanz-Ganz con dos o tres bombas de infusión
con diferentes medicamentos que nos impiden administración de líquidos
en forma rápida en caso de necesidad.
2.2.2
Inducción Anestésica
Ya sea que el paciente haya llegado conectado a un ventilador o extubado en
algunos casos, se procederá a la administración de los medicamentos
seleccionados que han sido marcados en forma clara, en la siguiente secuencia:
- Administración de O2 al 100% durante 5 minutos. Si llega con ventilador,
debe cerrarse la válvula del aire durante este período.
- Administración de los medicamentos seleccionados por vía intravenosa.
- En cuanto el paciente pierda la conciencia se procede a la oclusión
ocular con microporo u otra cinta similar, evitando cubrir el ángulo
interno de ambos ojos, para permitir el drenaje de lágrimas.
- Inmediatamente se procede a la intubación orotraqueal bajo laringoscopia
directa, verificando a continuación la simetría de la ventilación
en ambos campos pulmonares mediante auscultación. Si se ha planeado
administrar anestesia inhalatoria se conecta a los circuitos de la máquina
de anestesia y se inicia ventilación mecánica con los parámetros
calculados previamente.
- Si el paciente llega conectado a un ventilador, se puede elegir una técnica
de anestesia intravenosa total, en cuyo caso se adecúan los parámetros
del ventilador a la situación del momento.
2.2.3 Registro Anestésico
El registro anestésico es un documento legal y como tal debe ser diligenciado
completamente. Debe anotarse nombres y apellidos del paciente, edad, sexo,
número de la cama, EPS o entidad aseguradora.
Diagnóstico Preoperatorio y Postoperatorio.
Intervención quirúrgica realizada y complicaciones si las hubo
en el momento cronológico exacto.
Registro cronológico de los signos vitales cada 5 min. Al finalizar
la intervención se registran los signos vitales y el soporte farmacológico
en el momento de ser devuelto a la UCI.
El original debe anexarse a la Historia Clínica del paciente; requiere
la firma y el sello del anestesiólogo encargado del caso.
2.3
PERÍODO POSTOPERATORIO
Al finalizar
el procedimiento quirúrgico el paciente debe ser pasado
a la cama de UCI con la monitoría completa, asegurando debidamente
los catéteres y las bombas de infusión.
Antes del traslado del paciente de regreso a la UCI, el jefe de enfermería
de salas debe confirmar con la jefe de enfermería de UCI que no hay
ningún inconveniente para la recepción del paciente.
El traslado debe ser realizado con monitoreo de transporte y con el ventilador
de transporte con el que llegó a salas de cirugía.
El residente de anestesia hará entrega del paciente bajo la supervisión
del especialista al médico de la UCI en forma clara y concisa, mencionando
los eventos más destacados desde el punto de vista anestésico,
escribiendo en el registro anestésico las variables hemodinámicas
de ingreso a UCI.
ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Paciente______________________________________Fecha: Día___ Mes____Año___
Edad_____ Sexo F__M__ Historia Clínica____________________ Cama__________
Servicio_____________________
ANTECEDENTES
Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Médicos
Cardiovasculares
Hipertensión Si___ No___
Enf. Coronaria Si___ No___
Arritmias Si___ No___
Enf. Valvular Si___ No___
Várices Si___ No___
Claudicación Si___ No___
Otros Si___ No ___
Respiratorio
EPOC Si___ No___
Asma Si___ No___
TBC Si___No___
Otros Si___ No___
Neurológico
Convulsiones Si___ No___
ECV Si___ No___
Meningitis Si___ No___
Enf. Mental Si___ No___
Otros Si___ No___
IRA Si___ No___ Infección Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___
Otros Si___ No___
Gastrointestinal
Ulcera Si___ No___ Estómago lleno Si___ No___ Otros ________________________________________
B. Qurúrgico Si___ No__________
C. Traumáticos Si___ No__________
D. Toxicoalérgicos: Alergias Si___ No___ Tóxicos: Tabaco___ Alcohol___
Cocaína___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cúal?____________________________________
E. Gineco-obstétricos: G___ P___ A___ C___ FUR__________________________________________
F: Familiares Si___ No___
G. Drogas: Esteroides_____________AINES_______________IECA____________________________________
Inotrópicos_____________________Antibióticos________________________
AntiH2_____________
Betabloqueadores_____________ Diuréticos________________Anticoagulantes_______________
Calcioantagonistas_______________Anticolinesterásicos_________________ASA
_______________
ACOS__________ Otros______________________________________________________________
EXÁMEN
FÍSICO
PA______ FC______ PESO____________ TALLA____________ ESTADO GENERAL B___ R___
M___
Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___
Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitación yugular
Si____ No____
Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____ M____Edéntulo____
Prótesis______
Cardiovascular____________________________________________________________________________________
Respiratorio______________________________________________________________________________________
Abdomen________________________________________________________________________________________
Neurológico: Glasgow______________________________________________________________________________
Extremidades ____________________________________________________________________________________
PARACLÍNICOS
Hb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________
Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________
Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________
Mg_________
E.K.G.____________________________________________________________________________________________
Ecocardiograma fe _________________________________________________________________________________
Rx Tórax __________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO
ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR ACUERDO DE
VOLUNTADES PARA TRATAMIENTOS MÉDICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS,
PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA________________________
Por la presente YO __________________________________________Identificado con
CC___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y
con suficiente criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento,
libre y voluntariamente autorizo al Doctor___________________________________________
y a los asistentes de su elección en el Hospital San Carlos a realizar
en mi o en ( la ) el paciente ___________________________________ la (s)
siguiente (s) intervención(es) quirúrgica(s), tratamiento(s)
médico(s) o procedimiento(s) especial(es) ____________________________________
como diagnóstico o tratamiento de ________________________________________________________(
diagnóstico o causa del tratamiento ).
El Dr.
__________________________________________, me ha explicado la
naturaleza, beneficio y propósitos del tratamiento o intervención
quirúrgica, así como las alternativas al tratamiento
propuesto.
He sido
informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas
inmediatas o tardías producidas por el efecto del tratamiento
médico o procedimiento quirúrgico (riesgos previstos)_______________________________________________________________________________.
Igualmente
soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento
médico puede presentar efectos adversos de carácter
imprevisible.
Reconozco
que la obligación del médico tratante es de medio,
y no de resultado, donde pondrá todo el empeño, diligencia,
pericia, conocimientos, aplicación de la técnica,
prudencia y cuidado para su correcta ejecución.
Entiendo
que en el curso de la intervención quirúrgica, procedimiento
especial o tratamiento médico pueden presentarse situaciones
imprevistas que requieran procedimientos especiales. Por lo tanto,
autorizo la realización de estos procedimientos si el médico
arriba mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.
Me comprometo
como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio
y asistir a los controles médicos, ya que hacen parte del
plan de tratamiento.
Autorizo
también al Hospital Clínica San Carlos para ordenar
la disposición final de los componentes anatómicos
( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma
de muestras con destino a exámenes de diagnóstico.
Certifico
que he leído, comprendo perfectamente y acepto lo anterior
y que me encuentro en capacidad de expresar mi libre albedrío.
Fecha:
_____________________________
Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________
Grado de parentesco___________________________________ c.c. No. ________________
Firma y sello del médico: _________________________________________________________________
Testigo: _____________________________________________ c.c. No.________________
Así mismo autorizo al Médico Anestesiólogo para administrarme
los agentes anestésicos que considere necesarios; reconozco que siempre
existen riesgos para la vida y la salud derivados del acto anestésico.
Certifico que tales riesgos me han sido explicados suficientemente por el anestesiólogo,
los cuales Podrían ser:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del Paciente: ____________________________________ c.c. No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable: ____________________________________________
Grado de parentesco___________________________________ c.c. No._________________
Firma y sello del médico anestesiólogo: ______________________________________________________
Testigo: _____________________________________________ c.c. No._________________
ANEXO 3 PREPARACIÓN DE MEZCLAS ESTÁNDAR
PACIENTE ADULTO
Nombre mezcla Diluyente Medicamento Volumen total Constante
Nitroglicerina SSN 90 ml 50 mg(1 amp) 100 ml 8.3
Nitroprusiato SSN 98 ml 50 mg(1 amp) 100 ml 8.3
Epinefrina SSN 95 ml 5 mg(5 amp) 100 ml 0.8
Dopamina SSN 240 ml 400 mg(2 amp) 250 ml 26.6
Dobutamina SSN 230 ml 500mg(2 amp) 250 ml 33.3
Norepinefrina SSN 92 ml 8 mg (2 amp) 100 ml 1.3
Milrinone SSN 90 ml 100 mg (1 amp) 100 ml 1.6
Lidocaína SSN 50 ml 500 mg (50ml 1%) 100 ml 5 mg/ml
Amiodarona SSN 88 ml 12 ml (4 amp) 100 ml 1.2 mg/ml
Vasopresina SSN 99 ml 1 ml (1amp) 100 ml 0.2 UI/ml
PACIENTE
PEDIATRICO
Nombre mezcla Diluyente Medicamento Volumen total Constante
Nitroglicerina SSN 3 * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Nitroprusiato SSN 3 * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Epinefrina SSN 300mg * peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
Dopamina SSN 3mg * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Dobutamina SSN 3mg * peso 50 ml 1mg/kg/min = 1 ml/hora
Norepinefrina SSN 300mg * peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
Milrinone SSN 300mg* peso 50 ml 0.1mg/kg/min = 1 ml/hora
PGE1 SSN 150mg* peso 50 ml 0.5 mg/kg/min = 1 ml/hora
Lidocaína SSN 30 mg * peso 50 ml 10 mg/kg/min = 1 ml/hora
ANEXO 4
APACHE II ( Indice Pronóstico )
Originalmente se describió el Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation
(APACHE).
El Indice tiene dos componentes :
1. " Score CHE "
a. Enfermedad Crónica: --> ( Ver definiciones)
b. Postoperatorio electivo : 2 puntos
c. Ingreso Urgente o cirugía de urgencia: 5 puntos
d. Edad: < = 44 : 0 puntos
2. " Score APS "
VARIABLE 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura > = 41º 39 - 40.9 38.6 - 38.9 36 - 38.4 34 - 35.9 32 -
33.9 30 - 31.9 < = 29,9
P.A.M. > = 160 130 - 159 110 - 129 70 - 109 50 - 69 < = 49
F.C. > = 180 140 - 179 110 - 139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 < = 39
F.R. > = 50 35 - 49 25 - 34 12 a 24 10 a 11 6 - 9 < = 6
OXIGENACION
a.FiO2>50> A-aDO2 > = 350 250-350 160-250 < 60
b.FiO2<50> PaO2 55 - 60 50 - 54.9 < 50
pHa > 7.7 7,6 - 7,69 7,5 - 7,59 7,34- 7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Na + >= 180 160 - 179 155 - 159 150- 154 130-149 120- 129 111 -119 <=
110
K + > = 7 6 - 6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < = 2,5
Creatinina > = 3,5 2,0 - 3,4 1,5 - 1,9 0,6 - 1,4 < 0,6
Hcto > = 60 50 - 59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 - 29,9 < 20
Leucocitos/1000 >= 40 20 - 39,9 15- 19,9 3 - 14,9 1 - 2,9 < 1
Glasgow *
HCO3 @ > 35 30 - 35 24,1 - 29 19 - 24 15 - 18,9 10 - 14,9 < 10
@ Use si no hay gases arteriales
* Puntaje Glasgow es igual a 15 menos Glasgow actual
ANEXO 5
INDICES QUE DEFINEN EL COMPROMISO SISTEMICO
Criterios para la definición de SIRS :
a. Temperatura: > 38.0 º C ó < 36 º Cb. Respiración:
FR > 20 ó PaCO2 < 32c. Frecuencia Cardíaca > 90
d. Leucograma: > 12.000 ó < 4.000 ó Cayados > 10%
Parámetros y Puntaje de LIS ( Lung Injury Score)
0 1 2 3 4
PaO2/ fiO2 >= 285 225 - 284 175 - 224 100 - 174 < 100
PEEP <= 5 6 - 9 10 - 12 13 - 15 > 15
Rx Tórax 0 1 2 3 4
Distensibilidad >= 80 60 -79 40 - 59 20 - 39 < 20
Para el diagnóstico de SDRA, se incluya un puntaje LIS = 2.5
Escala de coma de Glasgow
Apertura Ocular Puntaje Mejor Respuesta Verbal Puntaje Mejor Respuesta Motora
Puntaje
Espontánea 4 Orientado 5 Obedece 5
Al sonido 3 Confuso 4 Localiza 4
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada 3
Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión 2
Ninguna 1 Extensión 1
Ninguna 0
Indice de falla Multisistémica
0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/ fiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina (mg/ dl) < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
Hepático Bilirrubinas( mg/dl) < 1.18 1.22 - 3.50 3.56 - 7.0 7.01
- 14 > 14.0
C/vascular F.C. Ajustada = 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematológico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurológico E. Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7 - 9 = 6
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