| INTRODUCCION
El protocolo
de Anestesiología Cardiovascular hace parte del conjunto
de guías prácticas para el manejo de los pacientes
en salas de cirugía, disponibles como material de consulta
para el personal que labora en salas y el personal en entrenamiento.
1. OBJETIVOS
1.1.
GENERAL
Permitir
el conocimiento de las normas de manejo anestésico seguidas
en la institución durante el manejo de pacientes que van
a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares
dentro del área quirúrgica desde el ingreso del paciente
hasta la entrega en la unidad de cuidado intensivo postoperatorio.
2.2
ESPECÍFICOS
2.2.1
Establecer las normas de manejo anestésico para el manejo
de pacientes que van a ser sometidos a procedimientos de cirugía
cardiovascular.
2.2.2 Acreditar en la institución la atención anestésica
integral del paciente para cirugía cardiovascular desde el preoperatorio
hasta su entrega en la unidad de cuidado intensivo postoperatorio pediátrica
y de adultos de acuerdo a normas técnico-científicas vigentes.
2.2.3 Normatizar de común acuerdo con las unidades de cuidado postoperatorio
algunos procedimientos comunes relacionados con el manejo integral de los pacientes
sometidos a cirugía cardiovascular como monitoreo, accesos venosos,
composición de mezclas de líquidos y medicamentos vasoactivos,
reserva de hemoderivados, diligenciamiento de formatos de consentimiento informado,
valoración preanestésica, registro anestésico, etc.
2.2.4 Establecer indicadores que a futuro permitan la evaluación del
Programa de Anestesia para Cirugía Cardiovascular, así como,
el desempeño del personal que labora en salas y personal en entrenamiento.
2.2.5 Familiarizar al personal que labora en salas con la preparación
del paciente y equipo necesario para la monitorización y manejo anestésico
de los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos
cardiovasculares.
2.2.6 Fortalecer espacios para formación de talento humano.
3. CONTENIDO
El protocolo
general de manejo anestésico integral de pacientes sometidos
a procedimientos cardiovasculares ha sido dividido para su mejor
entendimiento en tres partes: preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio inmediato.
3.1
MANEJO PREOPERATORIO
El manejo
del paciente durante el preoperatorio tiene dos componentes: fuera
y dentro de salas de cirugía.
Dentro de los requisitos que deben cumplirse antes que el paciente llegue al área
quirúrgica tenemos:
3.1.1
Valoración preanestésica
La valoración preanestésica es obligatoria para todos los pacientes
y debe ser diligenciada por el anestesiólogo cardiovascular o por el
residente de anestesia cardiovascular con supervisión del especialista
el día anterior al procedimiento quirúrgico (Ley 6ª de 1991,
Normas mínimas de seguridad SCARE). Requiere el diligenciamiento de
formato anexo o registro en la historia clínica en caso que no exista
disponibilidad del mismo. Para los pacientes de urgencia se diligenciará inmediatamente
antes de la cirugía.
3.1.2
Consentimiento Informado
El consentimiento informado es la autorización que el paciente firma
para la realización del procedimiento quirúrgico-anestésico
luego de haber sido informado de los procedimientos, riesgos y alternativas
del mismo tanto desde el punto de vista anestésico como quirúrgico
y se debe diligenciar en su totalidad según formato diseñado
para al fin.
3.1.3
Preparación del paciente
El paciente que va a ser llevado a un procedimiento de cirugía cardiovascular
debe haber cumplido los requisitos administrativos establecidos por la institución
como autorización de la EPS, programación quirúrgica (boleta
de cirugía), valoración odontológica, reserva hemoderivados
y verificación por parte de enfermería de disponibilidad de UCI
y ventilador. El anestesiólogo también debe informarse del cumplimiento
de estos requisitos el día anterior de la cirugía.
3.1.4
Premedicación
El procedimiento de premedicación está a cargo del anestesiólogo
de acuerdo a las condiciones de cada paciente e incluye: las instrucciones
al paciente y las órdenes médicas respaldadas con firma y sello
del especialista. Éstas últimas contemplan las indicaciones sobre
el ayuno, medicamentos de control, verificación de la disponibilidad
de hemoderivados según protocolo de cirugía cardiovascular. Para
adultos y niños mayores de 5 años el ayuno debe ser de al menos
8 horas; para menores de un año de 2 horas para líquidos claros,
de 2 a 4 horas para lácteos y sólidos. En ningún caso
se colocarán accesos venosos u otros elementos de monitoreo antes del
ingreso a salas de cirugía a menos que el paciente lo requiera por una
razón justificada. Los medicamentos que el paciente tenga ordenados
durante su estancia preoperatoria deben ser administrados sin variación
el día del procedimiento. En los casos en que el paciente esté recibiendo
anticoagulación oral, debe cambiarse a esquema intravenoso con heparina
y ésta debe ser suspendida cuatro horas antes del procedimiento. En
los casos de Síndromes Coronarios Agudos la heparina intravenosa se
continuará hasta el ingreso a sala de cirugía. Los inhibidores
de glicoproteína serán suspendidos en el momento de la decisión
quirúrgica, programando al paciente 4 a 6 horas después de la
suspensión de los mismos.
3.1.5
Llamado a salas
El llamado a salas estará a disposición del anestesiólogo
cardiovascular de acuerdo a evolución del día quirúrgico.
El primer paciente deberá estar en salas de cirugía con treinta
minutos de antelación a la hora de inicio de la cirugía con el
fin de verificar los trámites administrativos y adelantar algunos de
los procedimientos como canalización de accesos venosos, colocación
de línea arterial en los casos en que sea posible. En todos los casos
sin excepción, deberá llegar con la historia clínica y
estudios paraclínicos completos.
3.1.6 Organización de la sala
3.1.6.1
Lavado de manos
El lavado de manos por parte del anestesiólogo y personal en formación
a su cargo se realizará siempre que se hace ingreso al área quirúrgica
y debe tener una duración mínima de cinco minutos por reloj.
3.1.6.2
Verificación mesa quirúrgica, máquina de anestesia
y equipo para intubación
Debe cumplirse antes del ingreso del paciente a la sala por parte del anestesiólogo
cardiovascular solo o con ayuda del personal en entrenamiento. Comprende la
revisión del adecuado funcionamiento de los controles de la mesa de
cirugía, manta térmica bajo la sábana del paciente; lista
de chequeo de la máquina de anestesia: conexión central de gases
medicinales, reguladores de presión, sistema de control de flujo, flujómetros,
vaporizadores, flujo de gases frescos, paso rápido de oxígeno,
alarmas de la máquina y el ventilador, circuito respiratorio, funcionamiento
y programación del ventilador de acuerdo al peso del paciente, disponibilidad
de agentes anestésicos. Para los pacientes menores de 10 kilogramos
se colocarán el circuito pediátrico y fuelle pediátrico
en la máquina de anestesia.
Los elementos necesarios para la intubación orotraqueal como tubos,
laringoscopio, conductores, cánulas orofaríngeas, máscaras
faciales, equipo de succión funcionando, cintas adhesivas de fijación,
deben revisarse antes del ingreso del paciente en la sala. La selección
del tubo para los pacientes pediátricos se hará con la fórmula
siguiente:
Edad
+ 16
-----------------
4
Siempre deberán estar disponibles un tubo de calibre superior y uno
de calibre inferior además del calculado para cada caso.
3.1.6.3
Preparación de monitores, elementos de monitoreo y accesos
venosos
El monitoreo básico para la realización de los procedimientos
de cirugía cardiovascular incluye: presión arterial no invasiva,
electrocardiograma de cinco derivaciones programado en DII y V5, oximetría
de pulso, medición de CO2 espirado y temperatura; en los pacientes con
diagnóstico de coartación aórtica, conducto arterioso
persistente del adulto y cirugías que requieran circulación extracorpórea
de empleará además monitoreo invasivo consistente en colocación
de línea arterial y catéter central y/o catéter de arteria
pulmonar según el estado clínico del paciente. La selección
de éste tipo de monitoreo, así como, su colocación se
realizará por el anestesiólogo cardiovascular o bajo su supervisión
directa. Se informará al personal de enfermería con la debida
anticipación para la preparación del soporte de los transductores
de presión: el izquierdo siempre se rotulará como arterial y
el derecho monitorizará la presión venosa central (PVC), presión
de arteria pulmonar (PAP), presión de aurícula izquierda (PAI)
y/o presión en cuña pulmonar (PCP) según el paciente.
Estos implementos deben ser purgados con solución salina heparinizada
con una concentración de 1 a 2UI heparina por mililitro (solución
salina normal más 500 unidades internacionales de heparina).
En relación con los accesos venosos se preparará una venoclisis
con equipo de macrogoteo, llave de tres vías y extensión de anestesia
de adultos purgada con Lactato de Ringer para adultos y niños mayores
de 10 kilogramos; será colocada en recuperación empleando un
yelco 16 corto bajo anestesia local y previa asepsia y antisepsia, en una zona
diferente del pliegue e inmediatamente después debe administrarse cefazolina
1 gr diluído en 10 ml de SSN por vía intravenosa. Para los niños
menores de 10 kilogramos se preparará una venoclisis con equipo para
bomba de infusión, llave de tres vías y extensión pediátrica
purgada con una mezcla de Dextrosa en agua destilada al 5% más 15 mililitros
de natrol (30 mEq) y 10 mililitros de katrol (20 mEq); la canalización
venosa y demás procedimientos de monitoreo serán colocados en
salas bajo anestesia general.
3.1.6.4
Preparación medicamentos
Para
cada caso adulto deben prepararse los medicamentos así:
Tiopental Sódico 2.5%(25 mg/ml) Jeringa de 20 cc
Fentanyl ampolla 50 mg/ml Jeringa de 10 cc
Pancuronio ampolla 2mg/ml (#2) Jeringa de 5 cc
Cefazolina ampolla 1 gr Jeringa de 10 cc
Acido Tranexámico ampolla 100mg/ml Jeringa de 10
Fenilefrina ampolla 10mg/ml Diluír 1 amp en SSN 100ml
Heparina ampolla 5000UI/ml Jeringa de 10 cc
Protamina ampolla de 10mg/ml Jeringa de 20 cc
De acuerdo
al estado clínico del paciente y tipo de cirugía,
estarán a disposición dentro de la sala Metoprolol
ampolla 1mg/ml(#3), Etomidato ampolla 2mg/ml(#1), Propofol ampolla
2mg/ml(#2), Esmolol ampolla 10mg/ml(#2), Aprotinina ampolla 500000
UI(#5), Remifentanil ampolla 2mg, vasopresina ampolla 20UI(#2)
Para los pacientes pediátricos:
Fentanyl ampolla 50 mg/ml Jeringa de 10 cc
Pancuronio ampolla 2mg/ml (#1) Jeringa de 5 cc 1mg/ml
Cefazolina ampolla 1 gr Jeringa de 10 cc
Acido Tranexámico ampolla 100mg/ml Jeringa de 5 cc
Heparina ampolla 5000UI/ml Jeringa de 5 cc 1000UI/ml
Protamina ampolla 10mg/ml Jeringa de 5 cc
La preparación
de medicamentos vasoactivos se debe hacer de acuerdo a mezclas
estándar empleadas en salas de cirugía y en las unidades
de cuidado intensivo.
3.1.7
Verificación disponibilidad de hemoderivados , cama en UCI
y ventilador
El anestesiólogo cardiovascular encargado del caso se informará personalmente
con el(la) enfermero(a) jefe de salas verificando la disponibilidad de estos
recursos tanto para los pacientes adultos como para los pacientes pediátricos.
3.1.8
Verificación desfibrilador y marcapaso
El anestesiólogo cardiovascular será responsable de la revisión
del adecuado funcionamiento del desfibrilador; ésta incluye su disponibilidad
en la sala y conexión a la fuente de energía eléctrica,
así como, de la disponibilidad de las palas internas estériles.
Igualmente, se revisará la disponibilidad de fuente y cables de marcapaso
estériles en la sala antes de iniciar el procedimiento anestésico-quirúrgico.
3.1.9
Recursos adicionales ( BCIA, ECOTE )
Se dispondrá de balón de contrapulsación intraórtico
(BCIA) y consola en aquellos pacientes que de común acuerdo el anestesiólogo
y cirujano cardiovasculares se consideren candidatos para su colocación:
pacientes con enfermedad coronaria severa que cursen con síndromes coronarios
agudos, pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que
impida el destete de la circulación extracorpórea donde se sospeche
isquemia, etc. En los casos que esté indicada la realización
de ecocardiograma transesofágico (ECOTE) se avisará con la debida
anticipación al servicio de cardiología para su realización
en el intraoperatorio; estas indicaciones incluyen: precisar las bases anatómicas
para guiar el reparo valvular en insuficiencia mitral (IMi), evaluar la IMi
en pacientes en los que el ecocardiograma transtorácico (ECOTT) no aporta
imágenes adecuadas acerca de la severidad, mecanismo y/o estado funcional
del ventrículo izquierdo; destete fallido de la circulación extracorpórea
CEC, evaluar la aorta ascendente en sospecha de disección arterial,
evaluar la presencia o ausencia de trombos en la aurícula izquierda
en pacientes que requieran valvulotomía percutánea en estenosis
mitral (EMi). En los casos que el ECOTE sea una prueba diagnóstica con
sospecha de disección aórtica tipo A, el cardiólogo programará al
paciente en conjunto con el anestesiólogo cardiovascular para la realización
del procedimiento bajo anestesia general como única intervención.
3.2
MANEJO TRANSOPERATORIO
3.2.1
Llegada del paciente
La llegada del paciente deberá realizarse de acuerdo a protocolos de
enfermería para el paciente que va a ser sometido a procedimientos quirúrgicos
cardiovasculares con especial énfasis en baño del paciente, valoración
preanestésica, consentimiento informado y paraclínicos completos.
3.2.2
Monitoreo
Se iniciará desde al arribo a salas de cirugía con ECG y oximetría
de pulso mientras se canaliza vena periférica bajo anestesia local con
infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina, y línea
arterial radial en el brazo no dominante luego de realizar Test de Allen, empleando
para tal fin catéter intravenoso calibre 20 corto, previa aplicación
de anestésico local sin epinefrina. La fijación de la línea
arterial se hará con vendaje adhesivo estéril. En este momento
se tomarán gases arteriales con fiO2 de 0.21(aire ambiente), y éstos
serán reportados con valor de hemoglobina y electrolitos séricos.
El catéter venoso central o de arteria pulmonar se colocará luego
de la inducción anestésica, empleando técnica de Seldinger
modificada.
3.2.3
Inducción anestésica
La inducción anestésica se inicia una vez que se han verificado
todos los pasos mencionados anteriormente y se coloca el monitoreo básico
e invasivo (línea arterial). Los medicamentos seleccionados para la
inducción deben haber sido preparados y marcados en forma clara, obedeciendo
a un plan anestésico elaborado por el especialista a cargo. Este procedimiento
tiene la siguiente secuencia:
3.2.3.1 Preoxigenación del paciente por espacio de cinco minutos
3.2.3.2 Colocación de medicamentos anestésicos por vía
intravenosa dirigida por el anestesiólogo cardiovascular empleando llave
de tres vías y asegurando extracción de burbujas de aire
3.2.3.3 Oclusión ocular en cuanto el paciente pierda la conciencia e
iniciación de la ventilación controlada con máscara facial,
fiO2 de 1
3.2.3.4 Intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa, verificando
la simetría de la ventilación mediante la auscultación.
Posteriormente, se procederá a la fijación del tubo orotraqueal
y conexión con el circuito de la máquina de anestesia; en este
momento se verificará nuevamente la intubación mediante auscultación
y paso seguido se iniciará la ventilación mecánica con
parámetros preestablecidos volumen corriente de 7 a 10 ml/kg, frecuencia
respiratoria acorde a la edad. Si se ha empleado tubo de doble luz derecho
se verificará la posición del mismo mediante el empleo de fibrobroncoscopio
flexible
3.2.3.5 Colocación de sensor de temperatura a través de fosa
nasal hasta aproximadamente la medida nariz-oreja, seguido de la fijación
respectiva con cinta adhesiva
3.2.3.6 Colocación de transductor ECOTE si se requiere
3.2.3.7 Colocación de almohadilla interescapular y fijación de
los brazos paralelos al cuerpo, colocación sonda vesical
3.2.3.8 Colocación catéter venoso central o de arteria pulmonar
(Swan Ganz), siendo de elección la vía yugular interna derecha
3.2.3.9 En los pacientes sometidos a cirugía valvular aórtica
o cirugía de aorta ascendente, se canalizará un segundo acceso
venoso periférico de calibre 16
3.2.4
Registro anestésico
El registro anestésico como documento legal debe ser diligenciado en
su totalidad. Debe colocarse el nombre completo del paciente nombre y apellidos,
número de historia clínica, EPS, edad, diagnóstico pre
y postoperatorio, descripción del procedimiento(s) realizados, eventos
perioperatorios, acciones anestésicas y complicaciones en el momento
cronológico exacto, resultados de pruebas y exámenes paraclínicos
realizados, tiempo de perfusión, pinzamiento aórtico y paro circulatorio,
en los casos en que se realicen estos procedimientos durante el acto quirúrgico
y, en ningún caso, debe tener tachones o enmendaduras. El original debe
anexarse en la historia clínica del paciente con los signos vitales
y soporte farmacológico instaurado en el momento de su entrega a la
unidad de cuidado intensivo, así como, el nombre del cardiólogo
intensivista que recibe el paciente. Requiere firma y sello del anestesiólogo
cardiovascular encargado del caso. Las copias serán archivadas en una
carpeta especial del Programa de Anestesia Cardiovascular.
3.2.5
Nota de procedimientos
Debe diligenciarse una hoja de nota de procedimientos con copia para la línea
arterial y el catéter central o de arteria pulmonar, describiendo cada
uno de los procedimientos en su totalidad, dejando el original en la historia
clínica. Para su validez requiere firma y sello del especialista encargado
del caso. Si el paciente requiere catéter de arteria pulmonar, debe
registrase en la hoja de procedimientos o en el registro anestésico
los datos de la hemodinamia realizada antes de la incisión quirúrgica
que incluyen: presiones pulmonares sistólica y diastólica, presión
capilar pulmonar (PCP), presión venosa central (PVC), índice
cardíaco (IC), índice de trabajo sistólico del ventrículo
izquierdo (ITSVI), índice de trabajo sistólico del ventrículo
derecho (ITSVD), índice de resistencia vascular sistémica (IRVS), índice
de resistencia vascular pulmonar (IRVP), presión de perfusión
coronaria derecha (PPCD), presión de perfusión coronaria izquierda
(PPCI), de acuerdo a las siguientes fórmulas:
Índice
cardíaco (l/min/m²)= Gasto cardíaco(l/min) /
Superficie corporal(m²)
VS (ml/latido) = Gasto cardíaco * 1000 / frecuencia cardíaca
IS (ml/latido/m²)= VS/ superficie corporal
ITSVI (g*m/m²) = [IS*1.36* (PAM-PCP)]/100
ITSVD (g*m/m²) = [IS*1.36* (PAP-PVC)]/100
IRVS(din*seg*cm5*m²) = [(PAM-PVC)*80]/IC
IRVP(din*seg*cm5*m²) = [(PAP-PCP)*80]/IC
PPCD mmHg = PDAo - PVC
PPCI mmHg = PDAo - PCP
3.2.6
Inicio de la cirugía
Antes de la incisión quirúrgica debe evaluarse el plano anestésico
y detener la ventilación al paso de la sierra durante la esternotomía;
si se requiere disección de arteria mamaria interna deberá ajustarse
la ventilación disminuyendo el volumen corriente sin que se modifique
el volumen minuto.
3.2.7
Preparación para la circulación extracorpórea
CEC
Luego de la apertura del mediastino, y una vez identificadas las estructuras
anatómicas como la aorta, venas cavas superior e inferior y aurícula
derecha se colocan jaretas para las cánulas aórtica y venosa(s),
así como para la solución cardiopléjica. Se aplica una
dosis de 400 UI de heparina por kilogramo de peso y posteriormente se coloca
la cánula aórtica manteniendo para este momento una presión
arterial sistólica máxima de 100 mmHg; pasados tres minutos se
toma muestra para tiempo activado de coagulación ACT(sistema hemocrom ä)que
debe estar por encima de 380 segundos para continuar el procedimiento. Se debe
verificar la ausencia de burbujas en la cánula arterial y solicitar
al perfusionista la administración de 100 ml de la mezcla de purga de
la máquina de CEC para asegurar la adecuada colocación de la
cánula arterial. La solución cardiopléjica será preparada
por el perfusionista y entregada al anestesiólogo cardiovascular en
el momento de inicio de la CEC para purgar el equipo correspondiente.
3.2.8 Durante circulación extracorpórea CEC
- Al inicio de la CEC se apagará el ventilador de la máquina
de anestesia, los monitores excepto la línea arterial y ECG, se suspenderán
las infusiones intravenosas y agentes inhalatorios (oxígeno y agente
halogenado) empleando la máquina de anestesia, y se iniciará la
administración de gases con la máquina de CEC.
- Se verificará con el perfusionista el adecuado flujo arterial y drenaje
venoso por las cánulas respectivas.
- Se realiza el enfriamiento del paciente de acuerdo a objetivos terapéuticos
concertados entre el cirujano, anestesiólogo y perfusionista.
- La colocación de la pinza aórtica precede el paro cardíaco
y requiere el previo alistamiento del sistema de cardioplejia anterógrada
hemática; ésta se debe iniciar inmediatamente luego de la colocación
de la pinza aórtica vigilando la actividad eléctrica del corazón
que debe detenerse en los siguientes 30 a 60 segundos. La dosis total de cardioplejia
sanguínea requerida para adultos es de 10 a 20 mililitros por kilogramo
de peso, empleando inicialmente cardiolplejia caliente y después fría.
Debe repetirse cada 20 a 30 minutos mientras permanezca la pinza aórtica;
si se dispone de cánula de cardioplejia retrógrada se facilitará la
administración de cardioplejia fría durante todo el tiempo de
pinzamiento aórtico, o mejor, hasta el inicio del calentamiento. Para
los pacientes pediátricos se empleará solución cardiopléjica
cristaloide y se repetirá cada 30 minutos; no se realizará reperfusión
en estos casos. Por ningún motivo debe pasar aire al equipo del sistema
de cardioplejia durante su administración. En los pacientes pediátricos
y en aquellos con función ventricular comprometida y fracción
de eyección menor de 30% se colocará custodiol® en lugar
de cardioplejia sanguínea, empleando el soporte enviado por el laboratorio
y elevando en frasco de custodiol® aproximadamente 1.8 metros.
- Previo al despinzamiento se realizará reperfusión con solución
cardiopléjica hemática normotérmica sin potasio suministrada
por el perfusionista. En el reservorio de la máquina de CEC se administrará lidocaína
a dosis de 1 mg/kilogramo y una ampolla de sulfato de magnesio (2 gr). Para
los pacientes pediátricos se empleará una dosis de sulfato de
magnesio de 50 mg/kilogramo, para los pacientes aórticos de colocarán
4 gr(dos ampollas).
- En el momento del retiro de la pinza aórtica de colocará el
paciente en posición de Trendelemburg, se realizarán dos ventilaciones
y un segundo operador de encargará de sujetar las arterias carótidas
del paciente mientras retorna el flujo total de la máquina de circulación
extracorpórea.
- Se realizarán controles de gases arteriales, hemoglobina, electrolitos
séricos y ACT cada media hora durante la CEC y los datos deben quedar
registrados en el registro anestésico y en el registro de perfusión
- La administración de hemoderivados durante la perfusión estará bajo
responsabilidad del anestesiólogo cardiovascular y en ningún
caso se realizará sin su autorización. Debe además firmar
y sellar la hoja de transfusión enviada por el banco de sangre.
- Luego del retiro de la pinza aórtica debe esperarse el inicio de la
actividad eléctrica espontánea del corazón. En el caso
de que se presente una fibrilación ventricular deberá defibrilarse
con 20 a 50 julios, o en los pacientes pediátricos 1 julio/kilogramo
de peso.
3.2.9
Salida de circulación extracorpórea
La salida de CEC requiere una lista de chequeo definida que comprende los siguientes
pasos:
- Calentamiento completo con temperatura nasofaríngea mínima
de 37.5°C. Si existe sensor rectal no deberá existir un gradiente
de más de 2°C.
- Monitores funcionando, líneas invasivas lavadas y puestas a cero nuevamente.
- Ritmo cardíaco sinusal con frecuencia cardíaca adecuada para
el estado del paciente; si esta situación no se produce espontáneamente,
debe colocarse un electrodo de marcapaso e iniciar estimulación a una
frecuencia de 80 a 100 lpm en modo VOO. Si se dispone de marcapaso bicameral,
se iniciará estimulación en modo DOO
- Estado metabólico y ácido-básico normales
- Sistema respiratorio aseado (aspiración y reclutamiento), ventilador
funcionando, fiO2 de 1.
- Medicamentos vasoactivos e inotrópicos preparados y suministrados
a las dosis seleccionadas con bombas de infusión por la segunda vía
del catéter central o por la camisa del catéter de arteria pulmonar.
- En cuanto se complete la salida de CEC se informará al cirujano cardiovascular
y se iniciará la administración de protamina en dosis de 0.8:1
o 1:1 en relación con la heparina administrada durante la CEC.
- En este momento se realizará balance de líquidos durante la
perfusión
3.2.10
Finalización de la cirugía
La finalización de la cirugía exige un estricto monitoreo del
paciente mientras se completa el cierre de la esternotomía. Incluye
los siguientes aspectos:
- Verificación
de estabilidad hemodinámica y ajuste de soporte farmacológico
- Finalización de la administración de la protamina por vía
periférica
- Disminución de la fiO2 hasta el mínimo que permita una SaO2 > 92%
- Control gasimétrico con la nueva fiO2 instaurada y ajustes
- Control de la reversión de la anticoagulación luego de la finalización
del suministro de la protamina mediante ACT < 120 segundos
- Evaluación constante del sangrado por los tubos de mediastino durante
el cierre para detectar causas de sangrado quirúrgico inmediato. Sangrado
mayor de 300 ml durante el cierre del esternón requieren notificación
inmediata al cirujano cardiovascular y revisión de la hemostasia en
salas de cirugía (reintervención de urgencia).
3.3
MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO
3.3.1
Manejo de dolor
El manejo perioperatorio del dolor se realizará con dipirona 50 mg/kilogramo
y/o nalbufina 5 a 10 mg por vía intravenosa durante el cierre del esternón.
En el caso de disponibilidad de bombas de analgesia controlada por el paciente
(ACP) se colocará infusión de fentanyl (5µg/ml) desde la
salida de CEC a dosis de 20 µg/hora y se ajustará posteriormente
de acuerdo a evolución del paciente. En los niños sometidos a
sección sutura de conducto arterioso persistente, corrección
coartación aórtica se colocará analgesia caudal en los
casos en que sea técnicamente factible con bupivacaína 0.1%-0.3%,
dosis máxima de 3mg/kilogramo además de la dipirona intravenosa
a las dosis mencionadas.
3.3.2
Traslado a UCI
- El traslado a la unidad de cuidado intensivo postoperatorio será realizado
por el grupo quirúrgico integrado por el anestesiólogo cardiovascular,
cirujano cardiovascular y enfermero(a) jefe de salas.
- Para su realización debe haberse informado a la respectiva unidad
del desplazamiento del paciente y si requiere ventilador funcionando, así como,
para que sea enviada la cama con el monitor de transporte.
- Luego de la colocación del vendaje, la cama será avanzada por
el lado izquierdo de la mesa quirúrgica hasta lograr contacto lado a
lado con la misma. Se colocarán los electrodos del monitor de transporte
y el oxímetro de pulso y posteriormente se realizará cero de
la línea arterial. Ningún elemento de monitoreo en salas puede
ser retirado del paciente antes de verificar el correcto funcionamiento de
los elementos de monitoreo del monitor del transporte.
- Bajo la supervisión del anestesiólogo cardiovascular se realizará el
paso del paciente a la cama de la unidad, garantizando la permanencia de los
diferentes elementos como tubo orotraqueal, tubos de drenaje mediastinal y
de tórax, cables de marcapaso, sonda vesical, líneas invasivas,
etc.
- Elevación de la cabecera 30° y nueva verificación del drenaje
por los tubos de mediastino y tórax
- Cubrimiento del paciente para prevenir hipotermia
- Alistamiento de bombas de infusión
- Suspensión de la ventilación mecánica e inicio de la
ventilación con ventilador manual
- Salida de la sala y traslado a UCI
- Entrega del paciente en la UCI al cardiólogo intensivista de turno
de una manera ordenada, clara y concisa, mencionando los eventos relevantes
durante el procedimiento quirúrgico desde el punto de vista anestésico,
escribiendo en el registro anestésico los signos vitales y el soporte
instalado al momento de la entrega, así como, el nombre del especialista
que recibe el paciente.
3.3.3
Extubación en salas
La extubación en salas se realizará por el especialista encargado
si se cumplen los criterios: respuesta a comandos sencillos, normotermia, ritmo
sinusal normal, ACT < 120 segundos, drenaje por tubo mediastinal < 50
ml en 30 min, presión negativa inspiratoria > -20 cm H2O, gases arteriales
con pH > 7.30, PaO2 > 60 mmHg con fiO2 < 0.5, PaCO2 < 45 mmHg.
Se informará a la UCI para el envío de venturi al 50%.
REFERENCIAS
1. Kaplan
J: Cardiac Anestesia. W.B. Saunders Company, Fourth Edition, 1999.
2. Benumof
JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company, second
edition, 1995.
3. Gravlee
G, Davis R, Kurusz M and Utley J: Cardiopulmonary Bypass: principles
and practice. Lippincott Williams&Wilkins, second edition,
2000.
4. Youngberg
J, Lake C, Roizen M and Wilson R: Cardiac, Vascular, and Thoracic
Anesthesia. Churchill Livingstone, 2000.
5. Cambam
J: Cardiac Anesthesia forIinfants and Children. Mosby 1994.
6. Mora
C: Cardiopulmonary Bypass Principles and Techniques of Extracorporeal
Circulation.Springer-Verlag, 1995.
7. Castañeda,
Jonas, Mayer and Hanley: Cardiac Surgery of the neonate and infant.
W.B. Saunders, 1994.
8. Bonow
R et all: Guidelines for the management of patients with valvular
heart disease. A report of American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
98:1949-1984,1998.
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