RECOMENDACIONES PRÁCTICAS DE MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Dra. SANDRA IRIS SANCHEZ MEJÍA
Profesora Asistente
Anestesióloga Cardiovascular

INTRODUCCION

El protocolo de Anestesiología Cardiovascular hace parte del conjunto de guías prácticas para el manejo de los pacientes en salas de cirugía, disponibles como material de consulta para el personal que labora en salas y el personal en entrenamiento.

1. OBJETIVOS

1.1. GENERAL

Permitir el conocimiento de las normas de manejo anestésico seguidas en la institución durante el manejo de pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares dentro del área quirúrgica desde el ingreso del paciente hasta la entrega en la unidad de cuidado intensivo postoperatorio.

2.2 ESPECÍFICOS

2.2.1 Establecer las normas de manejo anestésico para el manejo de pacientes que van a ser sometidos a procedimientos de cirugía cardiovascular.
2.2.2 Acreditar en la institución la atención anestésica integral del paciente para cirugía cardiovascular desde el preoperatorio hasta su entrega en la unidad de cuidado intensivo postoperatorio pediátrica y de adultos de acuerdo a normas técnico-científicas vigentes.
2.2.3 Normatizar de común acuerdo con las unidades de cuidado postoperatorio algunos procedimientos comunes relacionados con el manejo integral de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular como monitoreo, accesos venosos, composición de mezclas de líquidos y medicamentos vasoactivos, reserva de hemoderivados, diligenciamiento de formatos de consentimiento informado, valoración preanestésica, registro anestésico, etc.
2.2.4 Establecer indicadores que a futuro permitan la evaluación del Programa de Anestesia para Cirugía Cardiovascular, así como, el desempeño del personal que labora en salas y personal en entrenamiento.
2.2.5 Familiarizar al personal que labora en salas con la preparación del paciente y equipo necesario para la monitorización y manejo anestésico de los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares.
2.2.6 Fortalecer espacios para formación de talento humano.


3. CONTENIDO

El protocolo general de manejo anestésico integral de pacientes sometidos a procedimientos cardiovasculares ha sido dividido para su mejor entendimiento en tres partes: preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio inmediato.

3.1 MANEJO PREOPERATORIO

El manejo del paciente durante el preoperatorio tiene dos componentes: fuera y dentro de salas de cirugía.
Dentro de los requisitos que deben cumplirse antes que el paciente llegue al área quirúrgica tenemos:

3.1.1 Valoración preanestésica
La valoración preanestésica es obligatoria para todos los pacientes y debe ser diligenciada por el anestesiólogo cardiovascular o por el residente de anestesia cardiovascular con supervisión del especialista el día anterior al procedimiento quirúrgico (Ley 6ª de 1991, Normas mínimas de seguridad SCARE). Requiere el diligenciamiento de formato anexo o registro en la historia clínica en caso que no exista disponibilidad del mismo. Para los pacientes de urgencia se diligenciará inmediatamente antes de la cirugía.

3.1.2 Consentimiento Informado
El consentimiento informado es la autorización que el paciente firma para la realización del procedimiento quirúrgico-anestésico luego de haber sido informado de los procedimientos, riesgos y alternativas del mismo tanto desde el punto de vista anestésico como quirúrgico y se debe diligenciar en su totalidad según formato diseñado para al fin.

3.1.3 Preparación del paciente
El paciente que va a ser llevado a un procedimiento de cirugía cardiovascular debe haber cumplido los requisitos administrativos establecidos por la institución como autorización de la EPS, programación quirúrgica (boleta de cirugía), valoración odontológica, reserva hemoderivados y verificación por parte de enfermería de disponibilidad de UCI y ventilador. El anestesiólogo también debe informarse del cumplimiento de estos requisitos el día anterior de la cirugía.

3.1.4 Premedicación
El procedimiento de premedicación está a cargo del anestesiólogo de acuerdo a las condiciones de cada paciente e incluye: las instrucciones al paciente y las órdenes médicas respaldadas con firma y sello del especialista. Éstas últimas contemplan las indicaciones sobre el ayuno, medicamentos de control, verificación de la disponibilidad de hemoderivados según protocolo de cirugía cardiovascular. Para adultos y niños mayores de 5 años el ayuno debe ser de al menos 8 horas; para menores de un año de 2 horas para líquidos claros, de 2 a 4 horas para lácteos y sólidos. En ningún caso se colocarán accesos venosos u otros elementos de monitoreo antes del ingreso a salas de cirugía a menos que el paciente lo requiera por una razón justificada. Los medicamentos que el paciente tenga ordenados durante su estancia preoperatoria deben ser administrados sin variación el día del procedimiento. En los casos en que el paciente esté recibiendo anticoagulación oral, debe cambiarse a esquema intravenoso con heparina y ésta debe ser suspendida cuatro horas antes del procedimiento. En los casos de Síndromes Coronarios Agudos la heparina intravenosa se continuará hasta el ingreso a sala de cirugía. Los inhibidores de glicoproteína serán suspendidos en el momento de la decisión quirúrgica, programando al paciente 4 a 6 horas después de la suspensión de los mismos.

3.1.5 Llamado a salas
El llamado a salas estará a disposición del anestesiólogo cardiovascular de acuerdo a evolución del día quirúrgico. El primer paciente deberá estar en salas de cirugía con treinta minutos de antelación a la hora de inicio de la cirugía con el fin de verificar los trámites administrativos y adelantar algunos de los procedimientos como canalización de accesos venosos, colocación de línea arterial en los casos en que sea posible. En todos los casos sin excepción, deberá llegar con la historia clínica y estudios paraclínicos completos.
3.1.6 Organización de la sala

3.1.6.1 Lavado de manos
El lavado de manos por parte del anestesiólogo y personal en formación a su cargo se realizará siempre que se hace ingreso al área quirúrgica y debe tener una duración mínima de cinco minutos por reloj.

3.1.6.2 Verificación mesa quirúrgica, máquina de anestesia y equipo para intubación
Debe cumplirse antes del ingreso del paciente a la sala por parte del anestesiólogo cardiovascular solo o con ayuda del personal en entrenamiento. Comprende la revisión del adecuado funcionamiento de los controles de la mesa de cirugía, manta térmica bajo la sábana del paciente; lista de chequeo de la máquina de anestesia: conexión central de gases medicinales, reguladores de presión, sistema de control de flujo, flujómetros, vaporizadores, flujo de gases frescos, paso rápido de oxígeno, alarmas de la máquina y el ventilador, circuito respiratorio, funcionamiento y programación del ventilador de acuerdo al peso del paciente, disponibilidad de agentes anestésicos. Para los pacientes menores de 10 kilogramos se colocarán el circuito pediátrico y fuelle pediátrico en la máquina de anestesia.
Los elementos necesarios para la intubación orotraqueal como tubos, laringoscopio, conductores, cánulas orofaríngeas, máscaras faciales, equipo de succión funcionando, cintas adhesivas de fijación, deben revisarse antes del ingreso del paciente en la sala. La selección del tubo para los pacientes pediátricos se hará con la fórmula siguiente:

Edad + 16
-----------------
4
Siempre deberán estar disponibles un tubo de calibre superior y uno de calibre inferior además del calculado para cada caso.

3.1.6.3 Preparación de monitores, elementos de monitoreo y accesos venosos
El monitoreo básico para la realización de los procedimientos de cirugía cardiovascular incluye: presión arterial no invasiva, electrocardiograma de cinco derivaciones programado en DII y V5, oximetría de pulso, medición de CO2 espirado y temperatura; en los pacientes con diagnóstico de coartación aórtica, conducto arterioso persistente del adulto y cirugías que requieran circulación extracorpórea de empleará además monitoreo invasivo consistente en colocación de línea arterial y catéter central y/o catéter de arteria pulmonar según el estado clínico del paciente. La selección de éste tipo de monitoreo, así como, su colocación se realizará por el anestesiólogo cardiovascular o bajo su supervisión directa. Se informará al personal de enfermería con la debida anticipación para la preparación del soporte de los transductores de presión: el izquierdo siempre se rotulará como arterial y el derecho monitorizará la presión venosa central (PVC), presión de arteria pulmonar (PAP), presión de aurícula izquierda (PAI) y/o presión en cuña pulmonar (PCP) según el paciente. Estos implementos deben ser purgados con solución salina heparinizada con una concentración de 1 a 2UI heparina por mililitro (solución salina normal más 500 unidades internacionales de heparina).
En relación con los accesos venosos se preparará una venoclisis con equipo de macrogoteo, llave de tres vías y extensión de anestesia de adultos purgada con Lactato de Ringer para adultos y niños mayores de 10 kilogramos; será colocada en recuperación empleando un yelco 16 corto bajo anestesia local y previa asepsia y antisepsia, en una zona diferente del pliegue e inmediatamente después debe administrarse cefazolina 1 gr diluído en 10 ml de SSN por vía intravenosa. Para los niños menores de 10 kilogramos se preparará una venoclisis con equipo para bomba de infusión, llave de tres vías y extensión pediátrica purgada con una mezcla de Dextrosa en agua destilada al 5% más 15 mililitros de natrol (30 mEq) y 10 mililitros de katrol (20 mEq); la canalización venosa y demás procedimientos de monitoreo serán colocados en salas bajo anestesia general.

3.1.6.4 Preparación medicamentos

Para cada caso adulto deben prepararse los medicamentos así:
Tiopental Sódico 2.5%(25 mg/ml) Jeringa de 20 cc
Fentanyl ampolla 50 mg/ml Jeringa de 10 cc
Pancuronio ampolla 2mg/ml (#2) Jeringa de 5 cc
Cefazolina ampolla 1 gr Jeringa de 10 cc
Acido Tranexámico ampolla 100mg/ml Jeringa de 10
Fenilefrina ampolla 10mg/ml Diluír 1 amp en SSN 100ml
Heparina ampolla 5000UI/ml Jeringa de 10 cc
Protamina ampolla de 10mg/ml Jeringa de 20 cc

De acuerdo al estado clínico del paciente y tipo de cirugía, estarán a disposición dentro de la sala Metoprolol ampolla 1mg/ml(#3), Etomidato ampolla 2mg/ml(#1), Propofol ampolla 2mg/ml(#2), Esmolol ampolla 10mg/ml(#2), Aprotinina ampolla 500000 UI(#5), Remifentanil ampolla 2mg, vasopresina ampolla 20UI(#2)
Para los pacientes pediátricos:
Fentanyl ampolla 50 mg/ml Jeringa de 10 cc
Pancuronio ampolla 2mg/ml (#1) Jeringa de 5 cc 1mg/ml
Cefazolina ampolla 1 gr Jeringa de 10 cc
Acido Tranexámico ampolla 100mg/ml Jeringa de 5 cc
Heparina ampolla 5000UI/ml Jeringa de 5 cc 1000UI/ml
Protamina ampolla 10mg/ml Jeringa de 5 cc

La preparación de medicamentos vasoactivos se debe hacer de acuerdo a mezclas estándar empleadas en salas de cirugía y en las unidades de cuidado intensivo.

3.1.7 Verificación disponibilidad de hemoderivados , cama en UCI y ventilador
El anestesiólogo cardiovascular encargado del caso se informará personalmente con el(la) enfermero(a) jefe de salas verificando la disponibilidad de estos recursos tanto para los pacientes adultos como para los pacientes pediátricos.

3.1.8 Verificación desfibrilador y marcapaso
El anestesiólogo cardiovascular será responsable de la revisión del adecuado funcionamiento del desfibrilador; ésta incluye su disponibilidad en la sala y conexión a la fuente de energía eléctrica, así como, de la disponibilidad de las palas internas estériles. Igualmente, se revisará la disponibilidad de fuente y cables de marcapaso estériles en la sala antes de iniciar el procedimiento anestésico-quirúrgico.

3.1.9 Recursos adicionales ( BCIA, ECOTE )
Se dispondrá de balón de contrapulsación intraórtico (BCIA) y consola en aquellos pacientes que de común acuerdo el anestesiólogo y cirujano cardiovasculares se consideren candidatos para su colocación: pacientes con enfermedad coronaria severa que cursen con síndromes coronarios agudos, pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que impida el destete de la circulación extracorpórea donde se sospeche isquemia, etc. En los casos que esté indicada la realización de ecocardiograma transesofágico (ECOTE) se avisará con la debida anticipación al servicio de cardiología para su realización en el intraoperatorio; estas indicaciones incluyen: precisar las bases anatómicas para guiar el reparo valvular en insuficiencia mitral (IMi), evaluar la IMi en pacientes en los que el ecocardiograma transtorácico (ECOTT) no aporta imágenes adecuadas acerca de la severidad, mecanismo y/o estado funcional del ventrículo izquierdo; destete fallido de la circulación extracorpórea CEC, evaluar la aorta ascendente en sospecha de disección arterial, evaluar la presencia o ausencia de trombos en la aurícula izquierda en pacientes que requieran valvulotomía percutánea en estenosis mitral (EMi). En los casos que el ECOTE sea una prueba diagnóstica con sospecha de disección aórtica tipo A, el cardiólogo programará al paciente en conjunto con el anestesiólogo cardiovascular para la realización del procedimiento bajo anestesia general como única intervención.

3.2 MANEJO TRANSOPERATORIO

3.2.1 Llegada del paciente
La llegada del paciente deberá realizarse de acuerdo a protocolos de enfermería para el paciente que va a ser sometido a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares con especial énfasis en baño del paciente, valoración preanestésica, consentimiento informado y paraclínicos completos.

3.2.2 Monitoreo
Se iniciará desde al arribo a salas de cirugía con ECG y oximetría de pulso mientras se canaliza vena periférica bajo anestesia local con infiltración de lidocaína al 1% sin epinefrina, y línea arterial radial en el brazo no dominante luego de realizar Test de Allen, empleando para tal fin catéter intravenoso calibre 20 corto, previa aplicación de anestésico local sin epinefrina. La fijación de la línea arterial se hará con vendaje adhesivo estéril. En este momento se tomarán gases arteriales con fiO2 de 0.21(aire ambiente), y éstos serán reportados con valor de hemoglobina y electrolitos séricos. El catéter venoso central o de arteria pulmonar se colocará luego de la inducción anestésica, empleando técnica de Seldinger modificada.

3.2.3 Inducción anestésica
La inducción anestésica se inicia una vez que se han verificado todos los pasos mencionados anteriormente y se coloca el monitoreo básico e invasivo (línea arterial). Los medicamentos seleccionados para la inducción deben haber sido preparados y marcados en forma clara, obedeciendo a un plan anestésico elaborado por el especialista a cargo. Este procedimiento tiene la siguiente secuencia:
3.2.3.1 Preoxigenación del paciente por espacio de cinco minutos
3.2.3.2 Colocación de medicamentos anestésicos por vía intravenosa dirigida por el anestesiólogo cardiovascular empleando llave de tres vías y asegurando extracción de burbujas de aire
3.2.3.3 Oclusión ocular en cuanto el paciente pierda la conciencia e iniciación de la ventilación controlada con máscara facial, fiO2 de 1
3.2.3.4 Intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa, verificando la simetría de la ventilación mediante la auscultación. Posteriormente, se procederá a la fijación del tubo orotraqueal y conexión con el circuito de la máquina de anestesia; en este momento se verificará nuevamente la intubación mediante auscultación y paso seguido se iniciará la ventilación mecánica con parámetros preestablecidos volumen corriente de 7 a 10 ml/kg, frecuencia respiratoria acorde a la edad. Si se ha empleado tubo de doble luz derecho se verificará la posición del mismo mediante el empleo de fibrobroncoscopio flexible
3.2.3.5 Colocación de sensor de temperatura a través de fosa nasal hasta aproximadamente la medida nariz-oreja, seguido de la fijación respectiva con cinta adhesiva
3.2.3.6 Colocación de transductor ECOTE si se requiere
3.2.3.7 Colocación de almohadilla interescapular y fijación de los brazos paralelos al cuerpo, colocación sonda vesical
3.2.3.8 Colocación catéter venoso central o de arteria pulmonar (Swan Ganz), siendo de elección la vía yugular interna derecha
3.2.3.9 En los pacientes sometidos a cirugía valvular aórtica o cirugía de aorta ascendente, se canalizará un segundo acceso venoso periférico de calibre 16

3.2.4 Registro anestésico
El registro anestésico como documento legal debe ser diligenciado en su totalidad. Debe colocarse el nombre completo del paciente nombre y apellidos, número de historia clínica, EPS, edad, diagnóstico pre y postoperatorio, descripción del procedimiento(s) realizados, eventos perioperatorios, acciones anestésicas y complicaciones en el momento cronológico exacto, resultados de pruebas y exámenes paraclínicos realizados, tiempo de perfusión, pinzamiento aórtico y paro circulatorio, en los casos en que se realicen estos procedimientos durante el acto quirúrgico y, en ningún caso, debe tener tachones o enmendaduras. El original debe anexarse en la historia clínica del paciente con los signos vitales y soporte farmacológico instaurado en el momento de su entrega a la unidad de cuidado intensivo, así como, el nombre del cardiólogo intensivista que recibe el paciente. Requiere firma y sello del anestesiólogo cardiovascular encargado del caso. Las copias serán archivadas en una carpeta especial del Programa de Anestesia Cardiovascular.

3.2.5 Nota de procedimientos
Debe diligenciarse una hoja de nota de procedimientos con copia para la línea arterial y el catéter central o de arteria pulmonar, describiendo cada uno de los procedimientos en su totalidad, dejando el original en la historia clínica. Para su validez requiere firma y sello del especialista encargado del caso. Si el paciente requiere catéter de arteria pulmonar, debe registrase en la hoja de procedimientos o en el registro anestésico los datos de la hemodinamia realizada antes de la incisión quirúrgica que incluyen: presiones pulmonares sistólica y diastólica, presión capilar pulmonar (PCP), presión venosa central (PVC), índice cardíaco (IC), índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI), índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho (ITSVD), índice de resistencia vascular sistémica (IRVS), índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP), presión de perfusión coronaria derecha (PPCD), presión de perfusión coronaria izquierda (PPCI), de acuerdo a las siguientes fórmulas:

Índice cardíaco (l/min/m²)= Gasto cardíaco(l/min) / Superficie corporal(m²)
VS (ml/latido) = Gasto cardíaco * 1000 / frecuencia cardíaca
IS (ml/latido/m²)= VS/ superficie corporal
ITSVI (g*m/m²) = [IS*1.36* (PAM-PCP)]/100
ITSVD (g*m/m²) = [IS*1.36* (PAP-PVC)]/100
IRVS(din*seg*cm­5*m²) = [(PAM-PVC)*80]/IC
IRVP(din*seg*cm­5*m²) = [(PAP-PCP)*80]/IC
PPCD mmHg = PDAo - PVC
PPCI mmHg = PDAo - PCP

3.2.6 Inicio de la cirugía
Antes de la incisión quirúrgica debe evaluarse el plano anestésico y detener la ventilación al paso de la sierra durante la esternotomía; si se requiere disección de arteria mamaria interna deberá ajustarse la ventilación disminuyendo el volumen corriente sin que se modifique el volumen minuto.

3.2.7 Preparación para la circulación extracorpórea CEC
Luego de la apertura del mediastino, y una vez identificadas las estructuras anatómicas como la aorta, venas cavas superior e inferior y aurícula derecha se colocan jaretas para las cánulas aórtica y venosa(s), así como para la solución cardiopléjica. Se aplica una dosis de 400 UI de heparina por kilogramo de peso y posteriormente se coloca la cánula aórtica manteniendo para este momento una presión arterial sistólica máxima de 100 mmHg; pasados tres minutos se toma muestra para tiempo activado de coagulación ACT(sistema hemocrom ä)que debe estar por encima de 380 segundos para continuar el procedimiento. Se debe verificar la ausencia de burbujas en la cánula arterial y solicitar al perfusionista la administración de 100 ml de la mezcla de purga de la máquina de CEC para asegurar la adecuada colocación de la cánula arterial. La solución cardiopléjica será preparada por el perfusionista y entregada al anestesiólogo cardiovascular en el momento de inicio de la CEC para purgar el equipo correspondiente.
3.2.8 Durante circulación extracorpórea CEC
- Al inicio de la CEC se apagará el ventilador de la máquina de anestesia, los monitores excepto la línea arterial y ECG, se suspenderán las infusiones intravenosas y agentes inhalatorios (oxígeno y agente halogenado) empleando la máquina de anestesia, y se iniciará la administración de gases con la máquina de CEC.
- Se verificará con el perfusionista el adecuado flujo arterial y drenaje venoso por las cánulas respectivas.
- Se realiza el enfriamiento del paciente de acuerdo a objetivos terapéuticos concertados entre el cirujano, anestesiólogo y perfusionista.
- La colocación de la pinza aórtica precede el paro cardíaco y requiere el previo alistamiento del sistema de cardioplejia anterógrada hemática; ésta se debe iniciar inmediatamente luego de la colocación de la pinza aórtica vigilando la actividad eléctrica del corazón que debe detenerse en los siguientes 30 a 60 segundos. La dosis total de cardioplejia sanguínea requerida para adultos es de 10 a 20 mililitros por kilogramo de peso, empleando inicialmente cardiolplejia caliente y después fría. Debe repetirse cada 20 a 30 minutos mientras permanezca la pinza aórtica; si se dispone de cánula de cardioplejia retrógrada se facilitará la administración de cardioplejia fría durante todo el tiempo de pinzamiento aórtico, o mejor, hasta el inicio del calentamiento. Para los pacientes pediátricos se empleará solución cardiopléjica cristaloide y se repetirá cada 30 minutos; no se realizará reperfusión en estos casos. Por ningún motivo debe pasar aire al equipo del sistema de cardioplejia durante su administración. En los pacientes pediátricos y en aquellos con función ventricular comprometida y fracción de eyección menor de 30% se colocará custodiol® en lugar de cardioplejia sanguínea, empleando el soporte enviado por el laboratorio y elevando en frasco de custodiol® aproximadamente 1.8 metros.
- Previo al despinzamiento se realizará reperfusión con solución cardiopléjica hemática normotérmica sin potasio suministrada por el perfusionista. En el reservorio de la máquina de CEC se administrará lidocaína a dosis de 1 mg/kilogramo y una ampolla de sulfato de magnesio (2 gr). Para los pacientes pediátricos se empleará una dosis de sulfato de magnesio de 50 mg/kilogramo, para los pacientes aórticos de colocarán 4 gr(dos ampollas).
- En el momento del retiro de la pinza aórtica de colocará el paciente en posición de Trendelemburg, se realizarán dos ventilaciones y un segundo operador de encargará de sujetar las arterias carótidas del paciente mientras retorna el flujo total de la máquina de circulación extracorpórea.
- Se realizarán controles de gases arteriales, hemoglobina, electrolitos séricos y ACT cada media hora durante la CEC y los datos deben quedar registrados en el registro anestésico y en el registro de perfusión
- La administración de hemoderivados durante la perfusión estará bajo responsabilidad del anestesiólogo cardiovascular y en ningún caso se realizará sin su autorización. Debe además firmar y sellar la hoja de transfusión enviada por el banco de sangre.
- Luego del retiro de la pinza aórtica debe esperarse el inicio de la actividad eléctrica espontánea del corazón. En el caso de que se presente una fibrilación ventricular deberá defibrilarse con 20 a 50 julios, o en los pacientes pediátricos 1 julio/kilogramo de peso.

3.2.9 Salida de circulación extracorpórea
La salida de CEC requiere una lista de chequeo definida que comprende los siguientes pasos:
- Calentamiento completo con temperatura nasofaríngea mínima de 37.5°C. Si existe sensor rectal no deberá existir un gradiente de más de 2°C.
- Monitores funcionando, líneas invasivas lavadas y puestas a cero nuevamente.
- Ritmo cardíaco sinusal con frecuencia cardíaca adecuada para el estado del paciente; si esta situación no se produce espontáneamente, debe colocarse un electrodo de marcapaso e iniciar estimulación a una frecuencia de 80 a 100 lpm en modo VOO. Si se dispone de marcapaso bicameral, se iniciará estimulación en modo DOO
- Estado metabólico y ácido-básico normales
- Sistema respiratorio aseado (aspiración y reclutamiento), ventilador funcionando, fiO2 de 1.
- Medicamentos vasoactivos e inotrópicos preparados y suministrados a las dosis seleccionadas con bombas de infusión por la segunda vía del catéter central o por la camisa del catéter de arteria pulmonar.
- En cuanto se complete la salida de CEC se informará al cirujano cardiovascular y se iniciará la administración de protamina en dosis de 0.8:1 o 1:1 en relación con la heparina administrada durante la CEC.
- En este momento se realizará balance de líquidos durante la perfusión

3.2.10 Finalización de la cirugía
La finalización de la cirugía exige un estricto monitoreo del paciente mientras se completa el cierre de la esternotomía. Incluye los siguientes aspectos:

- Verificación de estabilidad hemodinámica y ajuste de soporte farmacológico
- Finalización de la administración de la protamina por vía periférica
- Disminución de la fiO2 hasta el mínimo que permita una SaO2 > 92%
- Control gasimétrico con la nueva fiO2 instaurada y ajustes
- Control de la reversión de la anticoagulación luego de la finalización del suministro de la protamina mediante ACT < 120 segundos
- Evaluación constante del sangrado por los tubos de mediastino durante el cierre para detectar causas de sangrado quirúrgico inmediato. Sangrado mayor de 300 ml durante el cierre del esternón requieren notificación inmediata al cirujano cardiovascular y revisión de la hemostasia en salas de cirugía (reintervención de urgencia).

3.3 MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO

3.3.1 Manejo de dolor
El manejo perioperatorio del dolor se realizará con dipirona 50 mg/kilogramo y/o nalbufina 5 a 10 mg por vía intravenosa durante el cierre del esternón. En el caso de disponibilidad de bombas de analgesia controlada por el paciente (ACP) se colocará infusión de fentanyl (5µg/ml) desde la salida de CEC a dosis de 20 µg/hora y se ajustará posteriormente de acuerdo a evolución del paciente. En los niños sometidos a sección sutura de conducto arterioso persistente, corrección coartación aórtica se colocará analgesia caudal en los casos en que sea técnicamente factible con bupivacaína 0.1%-0.3%, dosis máxima de 3mg/kilogramo además de la dipirona intravenosa a las dosis mencionadas.

3.3.2 Traslado a UCI
- El traslado a la unidad de cuidado intensivo postoperatorio será realizado por el grupo quirúrgico integrado por el anestesiólogo cardiovascular, cirujano cardiovascular y enfermero(a) jefe de salas.
- Para su realización debe haberse informado a la respectiva unidad del desplazamiento del paciente y si requiere ventilador funcionando, así como, para que sea enviada la cama con el monitor de transporte.
- Luego de la colocación del vendaje, la cama será avanzada por el lado izquierdo de la mesa quirúrgica hasta lograr contacto lado a lado con la misma. Se colocarán los electrodos del monitor de transporte y el oxímetro de pulso y posteriormente se realizará cero de la línea arterial. Ningún elemento de monitoreo en salas puede ser retirado del paciente antes de verificar el correcto funcionamiento de los elementos de monitoreo del monitor del transporte.
- Bajo la supervisión del anestesiólogo cardiovascular se realizará el paso del paciente a la cama de la unidad, garantizando la permanencia de los diferentes elementos como tubo orotraqueal, tubos de drenaje mediastinal y de tórax, cables de marcapaso, sonda vesical, líneas invasivas, etc.
- Elevación de la cabecera 30° y nueva verificación del drenaje por los tubos de mediastino y tórax
- Cubrimiento del paciente para prevenir hipotermia
- Alistamiento de bombas de infusión
- Suspensión de la ventilación mecánica e inicio de la ventilación con ventilador manual
- Salida de la sala y traslado a UCI
- Entrega del paciente en la UCI al cardiólogo intensivista de turno de una manera ordenada, clara y concisa, mencionando los eventos relevantes durante el procedimiento quirúrgico desde el punto de vista anestésico, escribiendo en el registro anestésico los signos vitales y el soporte instalado al momento de la entrega, así como, el nombre del especialista que recibe el paciente.

3.3.3 Extubación en salas
La extubación en salas se realizará por el especialista encargado si se cumplen los criterios: respuesta a comandos sencillos, normotermia, ritmo sinusal normal, ACT < 120 segundos, drenaje por tubo mediastinal < 50 ml en 30 min, presión negativa inspiratoria > -20 cm H2O, gases arteriales con pH > 7.30, PaO2 > 60 mmHg con fiO2 < 0.5, PaCO2 < 45 mmHg. Se informará a la UCI para el envío de venturi al 50%.


REFERENCIAS

1. Kaplan J: Cardiac Anestesia. W.B. Saunders Company, Fourth Edition, 1999.

2. Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company, second edition, 1995.

3. Gravlee G, Davis R, Kurusz M and Utley J: Cardiopulmonary Bypass: principles and practice. Lippincott Williams&Wilkins, second edition, 2000.

4. Youngberg J, Lake C, Roizen M and Wilson R: Cardiac, Vascular, and Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, 2000.

5. Cambam J: Cardiac Anesthesia forIinfants and Children. Mosby 1994.

6. Mora C: Cardiopulmonary Bypass Principles and Techniques of Extracorporeal Circulation.Springer-Verlag, 1995.

7. Castañeda, Jonas, Mayer and Hanley: Cardiac Surgery of the neonate and infant. W.B. Saunders, 1994.

8. Bonow R et all: Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 98:1949-1984,1998.

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Ultima Modificación: 28 abril 2003

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