NORMAS MINIMAS PARA EL EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGIA EN COLOMBIA 2009 Comité de Seguridad

INTRODUCCIÓN

Las normas mínimas de seguridad en anestesiología y reanimación se iniciaron en Colombia en 1984, cuando durante la presidencia del Dr. Julio Enrique Peña se encomendó a los doctores Tiberio Álvarez, Mario Granados, Alfredo León, Sebastián Merlano, Carlos Julio Parra, Arnobio Vanegas y Manuel Galindo Arias, coordinados por el presidente, en su condición de miembros del Comité de Seguridad, elaborar algunas normas básicas que sirvieran de punto de referencia dentro de la práctica de la anestesiología en el país

Estas normas aparecieron en el primer número de la Revista Colombiana de Anestesiología de 1985

Posteriormente, durante la presidencia del Dr. Manuel Galindo Arias en la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología en 1987 se envió una comunicación a todas las entidades hospitalarias, en la cual se les notificaba, tanto a anestesiólogos como a directivos hospitalarios, los mínimos elementos de monitoría que a juicio de la Sociedad debería tener todo paciente que fuese llevado a cirugía

Este documento fue bastante controvertido, incluso dentro de los mismos anestesiólogos: algunos sostenían que, basados en dicha comunicación, un anestesiólogo podría llegar a tener problemas legales por suministrar anestesia sin alguno de los elementos enunciados

Este temor era fundado, pero fue satisfactorio poder comprobar que gracias a la tenacidad de la Sociedad Cundinamarquesa y posteriormente de la SCARE, se logró que las instituciones, presionadas por los anestesiólogos y por la Sociedad, aceptaran la necesidad de proveer a los anestesiólogos con la monitorización adecuada

Vino luego la promulgación de la Ley 6ª de 1991 que le dio a nuestro gremio un arma legal para exigir lo que sin Ley ya estábamos exigiendo

La Asamblea de la SCARE efectuada en Manizales en Agosto de 1991 aprobó las primeras NORMAS MÍNIMAS DE SEGURIDAD EN ANESTESIA que con ese nombre se publicaron, gracias al invaluable aporte científico de los Drs. Pedro Ibarra y Germán Parra, las que se difundieron ampliamente, tanto en Colombia como en Latinoamérica

Posteriormente estas normas han sufrido algunas modificaciones, tanto en Asambleas de SCARE como en Asambleas de CLASA, obteniéndose finalmente este documento que consideramos bastante adecuado a nuestra situación

EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGÍA

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el estado clínico del paciente, su estado físico según la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes. Debe consignarse explícitamente todo lo referido a continuación. (Puede servir de patrón el anexo 1)

Consulta Preanestésica

Debe incluir antecedentes, estado clínico, revisión de exámenes paraclínicos (ver sección 9), conceptos de otros especialistas, ASA. Si se considera necesario, se pedirán nuevos exámenes o conceptos especializados

El día de la cirugía, el especialista a cargo del caso debe revisar que la información anterior esté completa y consignada en el registro anestésico

Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado

Consulta Preanestésica Intrahospitalaria

Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clínico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado

Evaluación en Urgencias

El paciente de urgencia debe ser sometido a la evaluación preanestésica (inmediata) que su condición y las circunstancias permitan

PREPARACION PERIANESTÉSICA

Lista de Chequeo

El anestesiólogo debe colaborar con el cirujano y el resto del equipo quirúrgico para completar una lista de chequeo global del paciente con al menos los ítems de la lista de chequeo recomendada y validada por la OMS/OPS y que ha sido adoptada por la SCARE (ver anexo 2)

Antes de iniciar el acto anestésico, el anestesiólogo debe hacer una revisión que incluya lo siguiente:

Máquina de Anestesia

Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar

Presencia de bala de oxígeno de emergencia

Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush)

Buen estado de flujómetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas), válvulas unidireccionales, válvula de sobrepresión y absorbedor de CO₂

Buen funcionamiento del ventilador

Monitoreo

Básico: fonendoscopio, monitoreo electrocardiográfico, tensiómetro, oxímetro, capnógrafo y termómetro cutáneo/esofágico o timpánico

Paciente

Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica

Los exámenes paraclínicos requeridos

Consentimiento informado (propuesta Anexo 3)

Cavidad oral: dificultad para la intubación o prótesis

Vía venosa

Posición del paciente

Se deben conocer las necesidades de posicionamiento del paciente durante el procedimiento

Deben disponerse de los elementos para proteger al paciente en los puntos de presión y en las posiciones no anatómicas

Materiales, Medicamentos y Equipo (ver anexo 4 lista mínima)

Equipo básico para el manejo de la vía aérea

Medicamentos a utilizar

Succión

En el área quirúrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo para manejo de vía aérea difícil. (Ver 1.3.11)

Hipertermia maligna

Es altamente deseable que todo sitio con ofrecimiento de servicios anestesiológicos tenga estrategias explícitas para la obtención urgente de dantrolene para el manejo de una crisis de hipertermia maligna

Registro Anestésico: Debe incluir: (puede usarse el propuesto en el Anexo 5)

Aspectos clínicos relevantes para el procedimiento anestésico

Monitoreo del paciente

Drogas administradas

Líquidos administrados

Técnica empleada

Estado del paciente al final del acto anestésico

Monitoreo Básico Intraoperatorio

Estrategias para el control del dolor postoperatorio

Siempre debe haber un médico anestesiólogo responsable del acto anestésico durante todo momento en la sala de cirugía. En el quirófano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico

Todo procedimiento anestesiológico invasivo deberá realizarse previo lavado de manos

CUIDADO PERIANESTÉSICO

Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente

Oxigenación:

Debe medirse la saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso

Debe medirse la concentración de oxígeno en el gas inspirado mediante un analizador de oxígeno

Ventilación

Cuando se utilicen métodos para controlar la vía aérea, se deben auscultar los ruidos respiratorios, evaluar la excursión del tórax, y observar el balón reservorio

Cuando se practique intubación endotraqueal, se debe verificar la posición del tubo a través de la auscultación

Si la ventilación es mecánica, se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o su desconexión

Si hay intubación endotraqueal o algún otro dispositivo que controle la vía aérea (máscara laríngea o cánula orofaríngea COPA -cuffed oropharyngeal airway- o afín), se deberá tener alarma de presión alta de la vía aérea

La capnografía es un elemento de monitoreo básico en todo paciente sometido a anestesia general

Durante anestesia regional se debe evaluar permanentemente la ventilación mediante signos clínicos

Si la máquina de anestesia está provista de ventilador, éste debe tener los siguientes parámetros mínimos:

Control de frecuencia respiratoria

Control para fijar volumen corriente y volumen minuto

Control para relación inspiración/espiración

Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión

Al ventilador se le debe poder monitorizar la presión de la vía aérea, siendo deseable la posibilidad de medir volumen corriente espirado

Circulación

El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico permanentemente

Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca por lo menos cada cinco minutos

Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o a la auscultación de los ruidos cardiacos

Temperatura

Es mandatoria en cirugía cardiaca, en trauma moderado o severo, en cirugía de neonatos y de infantes menores, en cirugías de más de tres horas y en aquellas en la que se prevean pérdidas sanguíneas superiores a la volemia. Siempre debe haber la posibilidad de monitorizar la temperatura

Es altamente deseable disponer de métodos para evitar el enfriamiento, y/o calentar al paciente

Sistema Nervioso Central

Es recomendable el uso de análisis biespectral o similares, en pacientes bajo anestesia total intravenosa o con técnicas basadas en opioides

Gases anestésicos:

El monitoreo de los gases anestésicos inspirados y espirados es altamente deseable

Otros elementos de monitoreo:

Cuando las condiciones del paciente o el tipo de cirugía lo requieran, se deberá monitorizar la diuresis, la presión arterial invasiva, la saturación venosa de oxígeno, el gasto cardiaco, presión venosa central, la presión de arteria pulmonar, y otros parámetros según necesidad

Es altamente deseable monitorizar la relajación muscular mediante el estimulador de nervio periférico

NOTA 1: ALARMAS Y MONITORES:

Durante todo el tiempo que dure el procedimiento anestésico, los monitores deben permanecer prendidos, con las alarmas activadas y con el volumen adecuado para que puedan ser escuchadas. Se considera práctica muy peligrosa desconectar o silenciar las alarmas sin una justificación expresa, tanto en el quirófano como en la UCPA, mientras el paciente esté bajo el cuidado de un anestesiólogo

NOTA 2: Disponibilidad para RCCP

En el área en la cual se administre anestesia debe disponerse siempre de todos los elementos necesarios para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP), incluyendo las drogas pertinentes y el desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente. El anestesiólogo es por definición experto en RCCP

EQUIPO MÍNIMO PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Toda institución hospitalaria que cuente con servicios de anestesiología,  debe tener disponible las 24 horas un Carro de Vía Aérea, móvil, con los siguientes elementos:

Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas

Bujías o guías

Máscaras laríngeas de diferentes tamaños, incluidas pediátricas

Equipo para practicar cricotiroidotomía por punción o percutánea

Es altamente recomendable disponer de una máscara laríngea tipo Fastrach®

Además, en hospitales de tercero y cuarto nivel debe contarse con un fibrobroncoscopio

En estos hospitales de tercer o cuarto nivel, también es deseable disponer de elementos para practicar intubación retrógrada

Entrega de pacientes

Cuando un anestesiólogo tiene que entregar su paciente a otro anestesiólogo, debe informarle la condición previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato

En el registro anestésico el anestesiólogo que entrega debe dejar constancia de la entrega y de las condiciones del paciente en ese momento

Normas específicas para la anestesia obstétrica (adicional a las normas mínimas generales)

Ningún procedimiento anestésico debe practicarse hasta que la paciente y el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello

En la sala de cirugía debe haber una persona calificada, diferente del anestesiólogo, para atender al recién nacido

Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesiólogo es primero para con la madre; si ésta no corre ningún peligro, el anestesiólogo podrá asistir al recién nacido

Después de un procedimiento diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacientes deben ir a una unidad de cuidado postanestésico UCPA

CUIDADO POSTANESTÉSICO

En toda institución hospitalaria debe existir un sitio en donde se haga el cuidado postanestésico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidado Post Anestésico (UCPA), bajo la responsabilidad de un anestesiólogo cuyo nombre debe estar escrito en la UCPA, mientras exista algún paciente ahí. Debe establecerse por escrito en la UCPA, un mecanismo ágil de contacto con este anestesiólogo responsable. (Celular, walkie-talkie o similares)

El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA o a la Unidad de Cuidados Intensivos, por el anestesiólogo que administró la anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es necesario. El paciente debe llegar a la UCPA con un control adecuado de la vía aérea, hemodinámicamente estable y con un nivel de conciencia cercano al que tenía antes del acto anestésico

Todo lo referido abajo debe estar consignado en un formato específico de UCPA. (ver propuesta en anexo 6)

En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo lo anterior debe quedar consignado en la historia clínica o en el registro anestésico

El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por personal aprobado por el Departamento de Anestesia, con entrenamiento en reanimación básica (personal auxiliar) y reanimación avanzada (profesionales)

En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar al de sala de cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogo encargado

Se prestará especial atención a la oxigenación (oximetría de pulso), a la ventilación y a la circulación

El dolor debe ser  medido, y deben establecerse medidas para controlarlo de manera adecuada

En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital

Cada paciente que se encuentre en recuperación debe contar permanentemente mínimo con los elementos para monitorizar tensión arterial, trazado electrocardiográfico y oximetría de pulso

Cada cubículo debe contar con 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, 1 fuente de oxígeno, 1 fuente de succión

Debe haber: 1 auxiliar por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad. 1 auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesional independiente del área quirúrgica cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando

La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente

Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestésico por el anestesiólogo responsable

El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitación previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje

Es altamente deseable registrar las condiciones de regresión de los bloqueos neuroaxiales especialmente en casos ambulatorios usando una escala como la de Bromage

Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la UCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo

REGISTRO DE INFORMACION ESTADISTICA ANESTESICA

Es altamente deseable que los departamentos, servicios, grupos e inclusive anestesiólogos individuales registren los datos básicos de sus actos anestésicos para poder evaluar la seguridad, eficiencia, efectividad y eficacia de los servicios prestados

Deben identificarse y registrarse los eventos adversos relacionados al ejercicio anestesiológico

Deben concebirse estrategias para analizar los eventos adversos y diseñarse iniciativas para minimizarlos

ESTRUCTURA ORGÁNICA

Toda institución hospitalaria cuya complejidad técnico-científica y administrativa corresponda al tercer o cuarto nivel de atención, debe tener en su estructura el Departamento de Anestesiología y Reanimación, constituido por los servicios de Salas de Cirugía, UCPA, Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos, Clínica de Dolor, Cirugía Ambulatoria, y otros servicios que se definan de acuerdo a cada institución en particular

MEDICAMENTOS Y ELEMENTOS ANESTESICOS

Se deben disponer medicaciones anestésicas seguras, con documentación de origen/fabricante que cumplan con la normatividad nacional

Deben adoptarse estrategias explícitas para minimizar los errores en la administración de medicamentos

Debe garantizarse la esterilidad o limpieza adecuada según corresponda, de los elementos que entren en contacto con los pacientes)

Los elementos reusables deben ser periódicamente evaluados para considerar su reposición

INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS PARA SEGURIDAD

El departamento, servicio, grupo o anestesiólogo individual debe estar coordinado con el resto del equipo quirúrgico para la implementación de medidas preventivas como profilaxis antibiótica, profilaxis de trombosis venosa y otras que tengan impacto sobre los pacientes a quienes se les preste atención

MÁQUINA DE ANESTESIA

Deben utilizarse códigos de colores, tanto para los gases medicinales como para los agentes anestésicos volátiles

Las mangueras de conducción de gases desde una red central o desde un cilindro a la máquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el código de color para cada gas

El diseño de la máquina y de los monitores debe ser ergonómico. Todos los componentes, incluyendo controles, manómetros y monitores, deben ser fácilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesiólogo. Así, sin necesidad de desplazarse, podrá vigilar a su paciente y a la vez observar todas las partes de la máquina de anestesia y los monitores. Esto debe cumplirse aún en anestesia fuera del quirófano

Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con el símbolo y el color. Deben ser no intercambiables entre los diferentes gases

Toda máquina de anestesia debe poseer una conexión para oxígeno de reserva (cilindro) con su respectivo manómetro y cilindro permanente lleno

Debe existir un mecanismo que impida la administración de mezclas hipóxicas, asegurando siempre una concentración mínima de oxígeno del 25 %

Cuando se dispone de más de un vaporizador, debe existir un mecanismo que impida abrir más de un vaporizador al mismo tiempo

Es altamente recomendable la medición de gases espirados. Puede ser obtenido por un monitor externo a la máquina

Debe disponerse de un sistema de seguridad que impida desconexiones

El botón de paso rápido de oxígeno (flush) debe estar colocado de manera que no se pueda activar en forma inadvertida. Su activación podrá hacerse con una sola mano y debe volver a su posición de reposo en el momento en el cuál deje de activarse

La máquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presión de oxígeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presión de oxígeno sea normal

Debe tenerse alarma de alta presión en la vía aérea

Toda máquina de anestesia debe tener un analizador de oxígeno dentro del circuito

Debe existir un sistema de evacuación de gases sobrantes

Este sistema de evacuación debe estar conectado a un sistema de pared de presión negativa para la extracción de gases y minimización de la contaminación del quirófano

Debe existir una válvula de sobrepresión que permita la salida de gases sobrantes al sistema de evacuación

La máquina de anestesia debe tener una cámara para captación y absorción de CO₂ espirado del paciente

Toda máquina de anestesia electrónica debe tener una batería que suministre energía durante por lo menos 20 minutos

Toda máquina debe tener la posibilidad de ajustarse para proporcionar anestesia a los pacientes pediátricos incluyendo neonatos

El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en español o en portugués y debe dejarse con cada máquina de anestesia

MANTENIMIENTO EQUIPOS

Tanto la máquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar incluidos dentro de un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las especificaciones del fabricante

En todo caso, dicho mantenimiento debe realizarse por lo menos cada seis meses, por personal calificado

El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institución

Toda compra que se realice debe tener una garantía de servicios y de provisión de repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz

ACTUALIZACIÓN DE LAS PRESENTES NORMAS

Estas normas deben actualizarse cada dos años, o cuando el Comité de Seguridad lo considere conveniente, de acuerdo a los avances científicos y tecnológicos y a las condiciones del ejercicio de la anestesiología

EXÁMENES PREQUIRÚRGICOS

PACIENTES estado físico ASA I Y II

Este esquema constituye un parámetro sugerido por el Comité de Seguridad. Está basado en estudios científicos y en experiencias de instituciones en Colombia y en otros países

Es altamente recomendable que cada departamento de anestesia establezca su propio protocolo

Protocolo sugerido de laboratorios preanestésicos, Comité de Seguridad

Los exámenes innecesarios con frecuencia ocasionan pérdida de tiempo, de dinero y retrasos en la programación sin lograr beneficio clínico para el paciente

Los hallazgos de patología no buscada en los exámenes pueden generar responsabilidad legal por negligencia aun sin implicación alguna para el perioperatorio, si no se hace el seguimiento adecuado. Entre más exámenes innecesarios se realicen, esta posibilidad se incrementa

Lo más importante en la evaluación preanestésica es la historia clínica y el examen físico

HC: historia médica clínica, HTN: hipertensión, AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiology

Cirugía mayor se define como un procedimiento que es probable que requiera manejo en Cuidado intensivo postoperatorio, excepto los pacientes neuroquirúrgicos, quienes requieren UCI para vigilancia del estado neurológico

LEGISLACIÓN EN COLOMBIA

En cualquier lugar de Colombia en donde se ejerza la anestesiología se deben cumplir estas normas, respaldadas en la ley 6 de 1991, en el decreto 097 de 1996 de MinSalud y avaladas por el comité nacional del ejercicio de la anestesiología en Colombia

Además, de acuerdo al parágrafo del artículo 14 del ESTATUTO DISCIPLINARIO INTERNO DE LA SCARE: «para efectos de esta disposición todo acto anestésico de cualquier naturaleza debe ser ejecutado, controlado y conducido por un anestesiólogo certificado hasta la entrega del paciente en recuperación al personal competente para ello, debidamente capacitado, o al relevo del anestesiólogo por otro igualmente certificado, la violación a este deber constituirá falta grave"

PARA INSTITUCIONES QUE TIENEN RESIDENTES

LEY 23 DE 1981. ART. 15: « El médico no someterá a su paciente a riesgos injustificados» Dejar a un paciente solo en manos de un residente (que aún no es anestesiólogo), es someterlo a un riesgo injustificado

DECRETO 190 DE 1996 DEL MINISTERIO DE SALUD SOBRE RELACIONES DOCENTE-ASISTENCIALES: Art. 17: Las instituciones de prestación de servicios de salud podrán delegar en estudiantes de pregrado y postgrado las actividades asistenciales necesarias para su adecuado entrenamiento

PARÁGRAFO 1: Las actividades que se delegan deberán contar siempre con la supervisión directa del personal docente a cargo del programa y del personal autorizado de la institución de salud, quienes serán los responsables de la prestación del servicio de conformidad con las normas de mejoramiento y garantía de la calidad del Sistema General de Seguridad Social de Salud y el estudiante deberá someterse a las recomendaciones que para tal efecto hagan sus docentes y supervisores

PARÁGRAFO 2: La presente delegación será reglamentada por el Comité Docente Asistencial y deberá estar de acuerdo con el entrenamiento de cada estudiante. Para ello se deberá establecer un programa de delegación progresiva de acuerdo con los avances teórico-prácticos de cada educando

--------------------------------------------------------------------------------

Comité de Seguridad SCARE

--------------------------------------------------------------------------------

Dr. Pedro Ibarra - Coordinador

Dr. Bernardo Robledo

Dr Manuel Galindo

Dra. Claudia Niño

Dr David Rincón

Anexo 1:

Se presenta una propuesta para Consulta Preanestésica. Si se desea disponer de copias para editar y ajustar a su práctica se puede comunicar con el Comité de Seguridad de SCARE para obtenerlo.

Anexo 2:

Se presenta la lista de chequeo publicada por el Programa “Cirugía Segura” de la OMS en julio 2008. Si se desea disponer de copias para editar y ajustar a su práctica se puede comunicar con el Comité de Seguridad de SCARE para obtenerlo.

Anexo 3:

Se presenta una propuesta para Consentimiento Informado. Si se desea disponer de copias para editar y ajustar a su práctica se puede comunicar con el Comité de Seguridad de SCARE para obtenerlo.

Anexo 4:

Se presenta una lista de medicaciones y elementos de uso anestesiológico mínimas para centros de bajo y alta complejidad. Ver página Web de la SCARE, Comité de Seguridad, Normas Mínimas 2009

Anexo 5:

Se presenta una propuesta para Registro anestésico intraoperatorio. Si se desea disponer de copias para editar y ajustar a su práctica se puede comunicar con el Comité de Seguridad de SCARE para obtenerlo.

Anexo 6:

Se presenta una propuesta para registro de manejo en UCPA. Si se desea disponer de copias para editar y ajustar a su práctica se puede comunicar con el Comité de Seguridad de SCARE para obtenerlo.

Actualizado Abril 6, 2009