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Is There Still a Place for Dopamine in the Modern Intensive Care Unit?
Anesth Analg 2004;98:461-468

IVAN RIAÑO MD
Internista Intensivista
Unidad de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario de San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
Intensivista
Fundación Clínica Shaio

OPINION SOBRE EL USO DE LA DOPAMINA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

El articulo de Debaveye Y A. y Van den Berghe G H. Publicado en Anesthesia Analgesia 2004 ; 98: 461-8. Muestra con claridad el estado actual de la evidencia existente sobre la utilidad de la Dopamina en los diferentes escenarios terapeuticos en cuidado intensivo.

Muestra, como hemos visto con otras modalidades terapeúticas y elementos de monitoría, que la comunidad científica se lanzó a utilizarla de manera masiva y durante un tiempo prolongado, solamente con el análisis farmacodinámico basado en su mayoría en estudios animales y sujetos sanos, y en pocos estudios como el de Goldberg en donde la mostraba como portectora de la función renal y la perfusión esplácnica, y no con estudios bien diseñados en cuidado intensivo, con puntos de descenlace claros y metodologías adecuadas.

La utilizamos todos durante un tiempo largo, inicialmente como inotrópico en dosis ascendentes hasta lograr copar los receptores beta y luego a dosis altas buscando el ascenso de la presión arterial con base en la estimulación de los receptores alfa. Luego con la llegada de la Norepinefrina, y basados en los estudios que sugerían que la norepinefrina ejercía efectos deletereos sobre la perfusión renal y esplacnica, buscamos ampararnos en la dopamina a bajas dosis, como antagosista de los mismos.

Posteriormente con los estudios que dilucidaron el origen de la Falla Multisistémica en estados de hipoperfusión, y entre ellos en el shock séptico, en la perfusión esplacnica diferencial tanto a nivel regional como en las diferentes partes del mismo organo, basamos el manejo de liquidos, inotropicos y vasopresores buscando con nuestros sistémas de monitoría, lograr optimizar la perfusion regional de la mucosa intestinal y disminuir la posibilidad de translocación bacteriana y así bloquear el desencadenamineto de la falla multiorgánica mientras se lograba combatir el proceso infeccioso mediante el uso juicioso de antibióticos y el drenaje efectivo del foco séptico. Aquí la dopamina buscó mantener el lugar logrado en la terapeutica en cuidado intensivo, ganado durante tantos años de uso, pero aquí también parece que ha perdido la batalla frente a la evidencia que soporta la utilización de norepinefrina y dobutamina en los pacientes adecuadamente reanimados con liquidos y por los efectos deletereos de la dopamina en la distribución del flujo en las diferentes porciones de organos como el estomago y el intestino.

Lo último que faltaba para dar por terminada la utilización de la dopamina en cuidado intensivo era la evidencia de que su utilización podía ser deleterea nada menos que en el panorama endocrino, ya de por sí alterado, en la respuesta metabólica al estrés agudo y en el estado crítico persistente, tanto como en la respuesta inmunológica ante la infección. Sin mencionar los efectos deletereos en los procesos de vaciamiento gástrico que retrasan el logro de las metas nutricionales en los pacientes críticos y el efecto sobre el drive respiratorio cuando el paciente está en proceso de descontinuación de la ventilación mecánica.

Hemos llegado al punto en que dada la evidencia acumulada con respecto a la inutilidad de la dopamina como protectora renal, como antagonista de los efectos deletereos de la norepinefrina sobre la perfusión esplácnica y renal, como inotópica positiva que no ejerce efectos beneficos sobre la perfusión esplacnica en estados de hipoperfusión y shock distributivo, y en la sepsis como vasopresor, y dados sus efectos indeseables sobre la función neuroendocrina y la función inmunológica, en la motilidad gastrica y en el proceso de descontinuación de la ventilación mecánica, no tenemos justificación para seguirla utilizando de manera tan liberal como antes.

Desafortunadamente en la nomatividad vigente para la formulación de farmacos en cuidado intensivo, la dopamina está en el Plan Obligatorio de Salud como medicamento de libre prescripción, no así la norepinefrina de tal manera que es hora que desde escenarios como estos, llevemos evidencia científica para ir modificando estas políticas, ayudadndo así a orientarlas en beneficio de nuestros pacientes críticos.

Actualizado Junio 7,2004