CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER?

 

Dr. Harvey Ararat

Anestesiólogo

Clínica Sebastián de Belalcázar

Centro Médico Imbanaco

Cali, Colombia

 

QUE HACER CON LA CEFALEA POST-PUNCION ?

Siempre ante un paciente con el rótulo de cefalea post-punción dural (CPPD) debemos:

1. Recopilar todos los datos posibles acerca de cómo se hizo la punción. La punción accidental o inadvertida de la duramadre al intentar canalizar el espacio epidural (agujas calibre 18 o mas gruesas)1,2, o intencionada como en la anestesia espinal que es realizada hoy día con agujas cortantes o no cortantes (calibre 25 ó mas delgadas)3,4,5, las mielografías, la quimioterapia, el drenaje terapéutico de LCR (hechos generalmente con agujas de mediano calibre), además de las fisuras quirúrgicas y el trauma, son todas potencialmente causales de la CPPD.6,7 El diámetro de la aguja5,6,8,9,10, tipo de la punta 8,11,12,13, dificultad de la técnica, tipo de prueba para la pérdida de la resistencia (aire o líquido)14, dirección del bisel de la aguja15, y el tipo de abordaje (mediano vs. paramediano), son parámetros importantes para la elección del tratamiento a seguir. No hay duda que varios de estos factores están implicados en la incidencia de la CPPD, siendo el diámetro externo de la aguja el factor mas importante que afecta de manera directamente proporcional la frecuencia de aparición de la cefalea y de manera inversa la efectividad del tratamiento.1,2,6,16 Otros factores como la edad y el sexo continúan siendo controvertidos.10,17

2. Clasificar la cefalea.4,8,17 Cuando esta es percibida como severa según la escala análoga verbal o visual, e incapacitante hasta el punto de impedir sentarse para comer, requiere de una intervención terapéutica urgente y efectiva. De igual manera debe considerarse como severa toda aquella CPPD acompañada de signos y/o síntomas neurológicos. La diplopia, disturbios audiométricos18, hipoacusia, tinnitus, vértigo6, náuseas y vómitos6,19, fotofobia12, visón borrosa6,20, 21, ceguera transitoria 20,22, rigidez23, dolor de nuca6, parálisis de nervios craneanos24,25 y hasta convulsiones20,26, son complicaciones neurológicas causadas directa o indirectamente por la fuga de LCR a través del orificio dejado por la aguja en la duramadre19. Esta pérdida de LCR produce una hipotensión intracraneana, lo que permite el desplazamiento del cerebro con los cambios de posición27 que a su vez ocasiona tracción de estructuras desencadenantes del dolor como meninges, nervios y vasos sanguíneos. También parecen estar implicados en la génesis de la cefalea, los cambios vasculares presentes en los pacientes con sindrome de hipotensión intracraneana y CPPD.20, 28,29

3. Evaluar minuciosamente el paciente. No toda cefalea que aparece pocos días después de una punción subaracnoidea es una CPPD. Debemos evitar sesgos en nuestra apreciación diagnóstica, y ante cualquier signo de compromiso central, estudiar y clarificar rápidamente con la ayuda del neurólogo y neuroradiólogo el estado actual del paciente, pues de lo contrario se puede estar perdiendo tiempo valioso para iniciar el tratamiento específico de otras patologías que pueden coexistir y amenazar la vida del paciente. La CPPD puede ser simulada por una neuralgia occipital7, el meningismo46, las cefalalgias inespecíficas que habitualmente ha venido sufriendo el paciente con cierta frecuencia antes a la punción, la migraña4,29 y la cefalea tensional o inespecífica que puede presentarse después de cualquier tipo de anestesia (bien sea regional ó general). Por otro lado el neumoencéfalo14, la meningitis30, la hemorragia subaracnoidea y/o intracerebral,31 el hematoma subdural,32,33,34 la trombosis venosa cerebral cortical35,36 o de los senos venosos en la duramadre37, la preeclampsia,38 la eclampsia tardía post-parto22 y hasta tumores cerebrales35 pueden ocurrir conjuntamente con la CPPD, y/o ser enmascarados por esta.

DEBE COLOCARSE PARCHE DE RUTINA ?

Fundamentados en la teoría que la CPPD ocurre por el desplazamiento del cerebro y la consecuente tracción de estructuras que desencadenan dolor, el tratamiento primario debería ser restablecer las condiciones para que esto no ocurra. Si bien es cierto el parche hemático epidural ( PHE) produce las tasas mas altas de éxito para la desaparición de la cefalea, este no debiera ser colocado de rutina. La decisión de colocar un parche hemático dependerá básicamente de los resultados obtenidos con la historia clínica y el examen físico.

Independiente del calibre de la aguja, en el caso que la CPPD típica sea incapacitante o severa, está indicada la colocación de un parche. Tal parece que los síntomas son más severos cuando la fuga de LCR ha sido importante.6 Igual conducta debe tomarse en aquellas cefaleas moderadas que persisten durante varios días, limitan parcialmente la actividad, y obligan con frecuencia a adoptar la posición supina para obtener alivio a pesar del tratamiento con analgésicos y cafeína. Hay quienes piensan que la CPPD persistente debe ser potencialmente considerada como un signo premonitorio de complicaciones mas severas.39 Dunbar SA y Katz NP25 sugirieron tratar la CPPD con terapia conservadora durante tres días inicialmente, y si esto era inefectivo, colocar un parche hemático el cuarto día, buscando prevenir la parálisis de nervios craneanos.

Muchos de los casos publicados sugieren que no tratar a tiempo una cefalea ocasionada por una hipotensión intracraneana puede ocasionar complicaciones neurológicas mayores o daño permanente de estructuras neurales sensibles.20,32,35 Varios autores recomiendan colocar el PHE tempranamente durante el curso del desarrollo de la CPPD, para permitir la deambulación temprana y prevenir el comienzo de complicaciones mas serias.5,42

La única razón para retardar el procedimiento en una CPPD incapacitante o severa, sería el requerimiento de una evaluación neurológica detallada cuando esta se asocia con síntomas y/o signos de compromiso central, que si bien se presentan con cierta frecuencia en pacientes por lo demás normales, estamos llamados a actuar con prudencia y llenarnos de motivos en colaboración con otros especialistas para poder llevar a cabo un parche hemático.

En los casos que la cefalea no es severa y la punción dural haya sido realizada con agujas de calibre pequeño sin traumatismo evidente, o con agujas delgadas punta de lápiz (Sprotte o Withacre), puede iniciarse un tratamiento conservador pensando que el curso natural es el alivio en el tiempo por el cierre del defecto en la duramadre y la recuperación del volumen de LCR.40

Por el otro lado, aunque el PHE es el tratamiento más efectivo en la actualidad para el tratamiento de la CPPD hasta no demostrar lo contrario, tampoco está exento de complicaciones severas y permanentes.21,35,41
Otro caso es el del PHE profiláctico, que ha demostrado reducir la incidencia de CPPD en el caso que la punción haya sido realizada con agujas gruesas.1 En mi concepto el PHE profiláctico debe ser aplicado solo en aquellos casos en los cuales ocurre una punción dural accidental pero acto seguido se pudo canalizar exitosamente el espacio en un segmento inferior o superior, administrando una analgesia/anestesia exitosa sin bloqueos desproporcionados. En este caso podemos estar seguros de la situación de nuestro catéter, y bien vale la pena después que los síntomas o signos de un bloqueo epidural han desaparecido, aplicar un parche hemático profiláctico.

La inyección epidural de Solución Salina, Hartmann's, o Dextran 40 tratando de detener la pérdida de LCR y restablecer la presión que este ejerce a nivel intracraneano, ha arrojado resultados contradictorios en la mayoría de los casos en comparación al PHE,2,7,44,45 aunque esta podría ser una buena alternativa en casos que la inyección de sangre epidural estuviera contraindicada como tratamiento de la CPPD.

Referencias:


1. Colonna-Romano P, Shapiro BE. Unintentional dural puncture and prophylactic epidural blood patch in obstetrics. Anesth Analg 1989; 69: 522-3
2. Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20- year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993; 48: 247-55
3. Taivainen T, Pitkänen M, Tuominen M, Rosenberg PH. Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 702-5
4. Corbey MP, Berg P, Quaynor H. Classification and severity of postdural puncture headache. Comparison of 26-gauge and 27-gauge Quincke needle for spinal anaesthesia in day-care surgery in patients under 45 years. Anaesthesia 1993; 48: 776-81
5. Aya AGM, Viel E, Ali MBB, Ripart J. Epidural blood patch in obstetric anesthetic practice. Anesthesiology 2002; 96: 1530
6. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassiné P, et al. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post-dural puncture headache. Anesthesiology 2001; 95: 334-9
7. Duffy PJ, Crosby ET. The epidural blood patch. Resolving the controversies. Can J Anesth 1999; 46: 878-86
8. Mayer DC, Quance D, Weeks SK. Headache after spinal anesthesia for cesarean section: A comparison of the 27-gauge Quincke and 24-gauge Sprotte needles. Anesth Analg 1992; 75: 377-80
9. Flaatten H, Vamnes J, Rosland J, et al. Postdural puncture headache. A comparison between 26- and 29- gauge needles in young patients. Anaesthesia 1989; 44: 147-9
10. Rasmussen BS, Blom L, Hansen P, Mikkelsen SS. Postspinal headache in young and elderly patients. Two randomized, double-blind studies that compare 20- and 25-gauge needles. Anaesthesia 1989; 44: 571-3
11. Snyder GE, Person DL, Flor CE, Wilden RT. Headache in obstetrical patients; comparison of Whitacre needle versus Quincke needle. Anesthesiology 1989; 71: A860
12. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache. A randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000; 91: 916-20
13. Cesarini M, Torrielli R, Lahaye F, et al. Sprotte needle for intrathecal anaesthesia for caesarean section: incidence of postdural puncture headache. Anaesthesia 1990; 45: 656-8
14. Sumihisa A, Kiichiro T, Tomohiro Y, et al. Headache after attemted epidural block: The role of intrathecal air. Anesthesiology 1998; 88: 76-81
15. Norris MC, Leighton BL, DeSimone DA. Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 1989; 70: 729-31
16. Dittmann M, Schäfer HG, Ulrich J, Bond-Taylor W. Anatomical re-evaluation of lumbar dura mater with regard to postspinal headache. Effect of dural puncture. Anaesthesia 1988; 43: 635-7
17. Despond O, Meuret P, Hemmings G. Postdural puncture headache after spinal anaesthesia in young orthopaedic outpatients using 27-g needles: Brief clinical report. Can J Anaesth 1998; 45: 1106-9
18. Narchi P, Veyrac P, Viale M, Benhamou D. Long-term postdural puncture auditory symptoms: Effective relief after epidural blood patch. LETTER TO THE EDITOR. Anesth Analg 1996; 82: 1303
19. Vakharia S, Thomas PS, Rosenbaum AE, et al. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in postdural puncture headache. Anesth Analg 1997; 84: 585-90
20. Shearer VE, Jhaveri HS, Cunningham FG. Puerperal seizures after post-dural puncture headache. Obstet Gynecol 1995; 85: 255-60
21. Oh J, Camann W. Severe, acute meningeal irritative reaction after epidural blood patch. GENERAL ARTICLE. Anesth Analg 1998; 87: 1139-40
22. Frison LM, Dorsey DL. Epidural blood patch and late postpartum eclampsia. CASE REPORT. Anesth Analg 1996; 82: 666-8
23. Thornberry EA, Thomas TA. Posture and post-spinal headache. A controlled trial in 80 obstetric patients. Br J Anaesth 1988; 60: 195-7
24. Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 1990; 64: 537-41
25. Dunbar SA y Katz NP. Failure of delayed epidural blood patching to correct persistent cranial nerve palsies. Anesth Analg 1994; 79: 806-7
26. Rosenow F, Huber M, Scheidi W, Heib WD. Neurological cause of late postpartum seizures. Arch Gynecol Obstet 1991; 248: 151-5
27. Pannullo SC, Reich JB, Krol G, Deck MD, Posner JB MRI changes in intracranial hypotension.Neurology 1993 May;43(5):919-26
28. Gobel H, Klostermann H, Lindner V, Schenkl S Changes in cerebral haemodynamics in cases of post-lumbar puncture headache: a prospective transcranial Doppler ultrasound study. Cephalalgia 1990 Jun;10(3):117-22
29. Chen CC, Luo CL, Wang SJ, Chern CM, Fuh JL, Lin SH, Hu HH. Colour doppler imaging for diagnosis of intracranial hypotension. Lancet 1999; 354: 826-9
30. Liu SS, Pope A. Spinal meningitis masquerading as postdural puncture headache: CORRESPONDENCE. Anesthesiology 1996; 85: 1493-4
31. Mantia AM. Clinical report of the ocurrence of an intracrebral hemorrhage following post-lumbar puncture headache. Anesthesiology 1981; 55: 684-5
32. Cantais E, Behnamou D, Petit D, Palmier B. Acute subdural hematoma following spinal anesthesia with a very small spinal needle. CASE REPORT. Anesthesiology 2000; 93: 1354-5
33. Vaughan DJA, Stirrup CA, Robinson PN. Cranial subdural haematoma assocated with dural puncture in labour. CASE REPORT. Br J Anaesth 2000; 84: 518-20
34. Bjärnhall M, Ekseth K, Boström S, Vegfors M. Intracranial sub-dural haematoma - a rare complication following spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 1249-51
35. Stocks GM, Wooller DJA, Young JM, Fernando R. Postpartum headache after epidural blood patch: investigation and diagnosis. CASE REPORT. Br J Anaesth 2000; 84: 407-10
36. Younker D, Jones MM, Adenwala J, et al. Maternal cortical vein trombosis and the obstetric anesthesiologist. Anesth Analg 1986; 65: 1007-12
37. Borum SE, Naul LG, McLeskey CH. Postpartum dural venous thrombosis after postdural puncture headache and epidural blood patch. CASE REPORT. Anesthesiology 1997; 86: 487-90
38. Bolton VE, Leicht CH, Scanlon TS. Postpartum seizure after epidural blood patch and intravenous caffeine sodium benzoate. Anesthesiology 1989; 70: 146-9
39. Carrero EJ, Agustí M, Fábregas N, et al. Unilateral trigeminal and facial nerve palsies associated with epidural analgesia in labour. CLINICAL REPORT . Can J anaesth 1998; 45: 893-7
40. Libecker H, Djernes M, Schmidt JF. Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 605-12
41. Tekkök IH, Carter DA, Brinker R. Spinal subdural haematoma as a complication of inmediate epidural blood patch. Clinical report. Can J Anaesth 1996; 43: 306-9
42. Heyman HJ, Salem MR. Early blood patch: To the editor. Anesth Analg 1987; 66: 284
43. Diaz JH. Permanent paraparesis and cauda equina síndrome after epidural blood patch for postdural puncture headache. Anesthesiology 2002; 96: 155-15-7
44. Crawford JS. The prevention of headache consequent upon dural puncture. Br J Anaesth 1972; 44: 598-600
45. Bucklin BA, Tinker JH, Smith CV. Clinical dilemma: a patient with postdural puncture headache and acute leukemia. Anesth Analg 1999; 88: 166-7
46. Gurmarnik S. Skin preparation and spinal headache. Anaesthesia. 1988 Dec;43(12):1057-8.