¿CUAL ES EL MEJOR ANALGESICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES AMBULATORIOS?

 

Soledad Cepeda MD PhD

Anestesióloga, Algóloga, Epidemióloga Clínica

Profesor Asociado

Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

 

 

Para determinar cuál es el mejor analgésico para el manejo del dolor postoperatorio, se deben considerar tres factores:
1. El analgésico debe ser efectivo
2. El analgésico debe ser seguro
3. El analgésico debe ser costo/efectivo

Dado que los AINEs son el pilar del tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada y son la primera opción a considerar en el tratamiento del dolor en pacientes ambulatorios, a continuación se revisa su efectividad, seguridad y costo/efectividad.

1. Evaluación de la efectividad.
La efectividad significa que el medicamento debe producir un alivio importante del dolor, es decir, debe ser un buen analgésico. La efectividad de un medicamento se mide con el número necesario a tratar (NNT). El medicamento ideal debe tener un NNT de 1, esto significa que cada sujeto que recibe el medicamento reporta una adecuada analgesia. Los metaanálisis que evalúan la efectividad de analgésicos, definen como "analgesia adecuada" un alivio del dolor de mínimo el 50%. Aunque una disminución menor (35%), es considerada por los pacientes como un "alivio importante", si el dolor es de moderada intensidad [1].

¿Qué tan efectivos son los AINEs?
El NNT de los AINEs es pequeño, esto indica que son buenos analgésicos. El NNT de 1 g de acetaminofén es 3.6, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de (3.0-4.5) [2,3], esto significa que se deben tratar 4 pacientes para que un paciente obtenga disminución del 50% del dolor. El NNT de ibuprofén (400 mg) es de 2.3 [95% IC 2-3.6]. El diclofenaco (50 mg)[4], la dipirona, el piroxicam [5] y el ketorolaco [6] son tan efectivos como ibuprofén 400 mg.
Los AINEs varían en su efecto antiinflamatorio y este puede ser deseable en algunas circunstancias clínicas. El acetaminofén tiene una acción antiinflamatoria débil [7]. La dipirona, contrariamente a lo que se piensa, tiene un efecto inhibidor potente de la ciclooxigenasa en la periferia [8], aunque in vivo su efecto antiinflamatorio parece ser de menor intensidad que el de los AINEs tradicionales [9].

2. Evaluación de la seguridad.
El analgésico ideal debe ser efectivo y también seguro. El riesgo de un efecto adverso serio cuando se expone un individuo a un AINE es de 1.38%. Los efectos secundarios más frecuentes son: [10,11]
1. Riesgo de sangrado en el sitio quirúrgico: 1.04%.
2. Riesgo de sangrado gastrointestinal: 0.04% a 1%.
3. Riesgo de reacciones alérgicas: 0.12%.
4. Riesgo de falla renal: 0.09%.
5. Riesgo de muerte: 0.17%.

¿Un AINE es más seguro que otro?
Existen AINEs más seguros que otros. Estudios de fármacovigilancia y estudios multicéntricos aleatorizados han demostrado que el acetaminofén [12], seguido por el ibuprofén [13,14] y luego por la dipirona [12], son los AINEs más seguros. Por ejemplo, con el diclofenaco se tiene 23 veces más riesgo de desarrollar efectos adversos que con el acetaminofén [12]. El temor de la morbimortalidad debido a agranulocitosis con el uso de dipirona es exagerado. El riesgo de agranulocitosis asociado con el uso de dipirona es extremadamente bajo (6.6 por millón) y el riesgo no es particular de la dipirona, también se asocia con otros AINEs [14,15]. Si se comparan los efectos adversos en general, para que la dipirona sea menos segura que el diclofenaco, la dipirona debería aumentar el riego de agranulocitosis en 300%.
Aunque los oxicames parecen asociarse con una mayor incidencia de eventos gastrointestinales que otros AINEs [14], existe controversia, pues en algunos estudios no se han encontrado diferencias entre oxicames y los AINEs tradicionales [16]. Factores como una mayor adherencia al tratamiento, dada su vida media larga, o el sesgo de reporte, podrían explicar las diferencias de seguridad encontradas en los estudios [17].
No se ha visto diferencia en seguridad entre el ketorolaco, diclofenaco y el ketoprofeno [11]. Es importante recalcar que el ketorolaco no se debe administrar por mas de 5 días [10].

3. Evaluación de costo/efectividad.
Una vez determinada la efectividad y la seguridad de los diferentes AINEs, se requiere decidir cuál es el mejor analgésico. El tercer requisito que debe cumplir el analgésico ideal es que sea costo/efectivo. Esto significa que si dos analgésicos son igualmente efectivos y seguros, no existe duda que debemos escoger el menos costoso. Dada la efectividad, seguridad y su relación costo/efectividad, el acetaminofén, el ibuprofén y la dipirona son las mejores opciones terapéuticas para el manejo de dolor ambulatorio posquirúrgico.

4. ¿Cuál es él rol de los AINEs inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2?

Efectividad: estos AINEs son efectivos, el NNT de rofecoxib 50 mg es de 2.3 [95% IC 2.0-2.6] [18].

Seguridad: los AINES que inhiben selectivamente la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2) teóricamente tendrían una menor incidencia de efectos secundarios, pues no se inhibe la síntesis de prostaglandinas con acción fisiológica. Pero la ventaja en seguridad de estos AINEs se limita a la disminución de efectos adversos gastrointestinales. El grado de selectividad para inhibir la COX-2, es solamente uno de los múltiples factores que condicionan el desarrollo de efectos adversos gastrointestinales, la vida media plasmática y el grado de circulación enterohepática del AINE son factores que contribuyen significativamente para que se produzcan complicaciones gastrointestinales [19].

La nabumetona [20], el meloxicam [21] y el rofecoxib [22] se asocian con disminución de efectos adversos gastrointestinales. Sin embargo estos hallazgos no se pueden generalizar a todos los inhibidores selectivos de la COX-2. El riesgo de eventos adversos gastrointestinales con algunos de estos AINEs puede ser similar al de los AINEs tradicionales [23].

Es importante recalcar que los inhibidores selectivos de la COX-2, al igual que los AINEs tradicionales, con excepción del acetaminofén [14], no se deben administrar a pacientes con antecedentes de enfermedad ácido péptica, pues pueden interferir con el proceso de cicatrización de las úlceras en el sistema digestivo.

Costo/efectividad: los AINEs COX-2 selectivos no son costo/efectivos. Existen opciones igualmente efectivas, seguras y más económicas como el acetaminofén. Si se desea obtener un efecto anti-inflamatorio en población de alto riesgo para desarrollar efectos adversos gastrointestinales [24] como es el caso de los pacientes ancianos, los inhibidores selectivos de la COX-2 podrían tener algún papel. Sin embargo, deben realizarse estudios formales de costo/efectividad, pues no es claro que estos sean mas costo/efectivos, a pesar que en sujetos mayores de 60 años aumenta la incidencia de efectos adversos gastrointestinales. Además, es importante destacar:
1. La disminución de efectos adversos gastrointestinales podría ser solamente a corto plazo (6 meses) [23];
2. Hay menor experiencia con estos AINEs, es limitado el número de sujetos expuestos a estos medicamentos y con un tiempo de seguimiento no mayor de 6 meses a un año;
3. El uso crónico podría asociarse con un incremento en el riesgo de efectos trombóticos cardiovasculares [25].

5. ¿Qué hacer si el dolor persiste o se espera que el dolor sea de intensidad severa?
Si el dolor persiste a pesar del uso de los AINEs o la severidad del dolor que se espera después del procedimiento quirúrgico es muy intensa, los AINEs pueden ser insuficientes para producir analgesia adecuada [26]. En estas circunstancias no se debe aumentar la dosis del AINE por encima de la dosis recomendada, pues aumenta el riesgo de desarrollar efectos adversos gastrointestinales hasta 8 veces [10,27,28]. Tampoco se debe administrar otro AINE. Los AINEs tienen "efecto techo" para la analgesia, por lo tanto no se obtiene mayor alivio del dolor, pero no tienen "efecto techo" para los efectos adversos. Administrar más de un AINE simultáneamente aumenta de 2 a 23 veces el riesgo de desarrollar efectos adversos gastrointestinales [19], en estos casos se puede asociar un opioide débil como codeína o tramadol.

La asociación de acetaminofén con un opioide débil proporciona un mayor alivio del dolor que cada componente individual [2,3]. Sin embargo, hay mayor incidencia de efectos secundarios, que cuando se administra solo acetaminofén [2]. El número necesario a dañar (NNH) es una medida similar al número necesario a tratar que mide la seguridad de un medicamento. Contrario al NNT, mientras más grande el valor del NNH, más seguro es el medicamento. Cuando se asocia tramadol 75 mg con acetaminofén 650 mg, el NNH para el vómito es de 5.7 [IC 95% 4.3-8.5] [3]. Cuando se agrega codeína al acetaminofén, el NNH para la somnolencia es de 11 [IC 95% 7.5-12.0], esto significa que de cada once pacientes, a los cuales se les agrega codeína al acetaminofén, uno de ellos desarrolla somnolencia [2].
Si el dolor persiste a pesar de agregar un opioide débil, se debe considerar prescribir opioides agonistas puros más potentes como morfina, hidromorfona u oxicodona. Estos analgésicos tienen un NNT de 2.9 [IC 95% 2.6-3.6] [29]. Los opioides mencionados, con excepción de la oxicodona y la morfina de liberación controlada, son costo/efectivos, pues además de excelentes analgésicos en nuestro medio son más económicos que los AINES. Los efectos secundarios más frecuentes de estos opioides en pacientes ambulatorios son náusea, vómito y mareo [30].

6. Conclusión:
Para determinar cuáles analgésicos son la mejor opción se debe tener en cuenta la efectividad, la seguridad y la relación costo/efectividad. Utilizando estos criterios el acetaminofén, el ibuprofén y la dipirona son los analgésicos de elección en pacientes ambulatorios

 

Referencias

1. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What is the change in the pain intensity levels that is meaningful to the patients? Proceedings of the X world congress on pain. In Press. Seattle: IASP Press; 2002.
2. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000;CD001547.
3. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23:121-130.
4. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen PJ, Edwards JE. Single dose oral ibuprofen and diclofenac for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000;CD001548.
5. Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Single dose piroxicam for acute postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000;CD002762.
6. Smith LA, Carroll D, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Single-dose ketorolac and pethidine in acute postoperative pain: systematic review with meta-analysis. Br J Anaesth. 2000; 84:48-58.
7. Botting RM. Mechanism of action of acetaminophen: is there a cyclooxygenase 3? Clinical Infectious Diseases. 2000; 31 Suppl 5:S202-S210.
8. Frolich JC, Rupp WA, Zapf RM, Badian MJ. The effects of metamizol on prostaglandin synthesis in man. Agents & Actions - Supplements. 1986; 19:155-166.
9. Brune K, Alpermann H. Non-acidic pyrazoles: inhibition of prostaglandin production, carrageenan oedema and yeast fever. Agents and Actions. 1983; 13:360-363.
10. Strom BL, Berlin JA, Kinman JL et al. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. JAMA. 1996; 275:376-382.
11. Forrest JB, Camu F, Greer IA et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgeru. Br J Anaesth. 2002; 88:227-233.
12. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. Journal of Clinical Epidemiology. 1998; 51:1357-1365.
13. Rainsford KD. Profile and mechanisms of gastrointestinal and other side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med. 1999; 107:27S-35S.
14. Woodhouse A, Ward ME, Mather LE. Intra-subject variability in post-operative patient-controlled analgesia (PCA): is the patient equally satisfied with morphine, pethidine and fentanyl? Pain. 1999; 80:545-553.
15. Plummer JL, Owen H, Ilsley AH, Inglis S. Morphine patient-controlled analgesia is superior to meperidine patient-controlled analgesia for postoperative pain. Anesth Analg. 1997; 84:794-799.
16. Carson JL, Strom BL, Morse ML et al. The relative gastrointestinal toxicity of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Archives of Internal Medicine. 1987; 147:1054-1059.
17. Rossi AC, Hsu JP, Faich GA. Ulcerogenicity of piroxicam: an analysis of spontaneously reported data. British Medical Journal Clinical Research Ed. 1987; 294:147-150.
18. Barden J, Edwards J, McQuay HJ, Moore RA. Single-dose rofecoxib for acute postoperative pain in adults: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiol. 2002; 2:4-10.
19. Smith PG, Day NE. The design of case-control studies: The influence of confounding and interaction effects. Int J Epidemiol. 1984; 13:356-365.
20. Rothstein R. Safety profiles of leading nonsteroidal anti-inflammatory drugs. American Journal of Medicine. 1998; 105:39S-43S.
21. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: A meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Am J Med. 1999; 107:48S-54S.
22. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA. 2000; 284:1247-1255.
23. Juni P, Rutjes AW, Dieppe PA. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? British Medical Journal. 2001; 324:1287-1288.
24. Smith AJ, Haynes TK, Roberts DE, Harmer M. A comparison of opioid solutions for patient-controlled epidural analgesia. Anaesthesia. 1996; 51:1013-1017.
25. Strand V, Hochberg MC. The risk of cardiovascular thrombotic events with selective cyclooxygenase-2 inhibitors. Arthritis & Rheumatism. 2002; 47:349-355.
26. Cepeda MS, Vargas L, Ortegon G, Sanchez M, Carr DB. Comparative analgesic efficacy of patient-controlled analgesia with ketorolac versus morphine after elective intra-abdominal operations. Anesth Analg. 1995; 80:1150-1153.
27. Bouillon T, Schmidt C, Garstka G et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the respiratory depressant effect of alfentanil. Anesthesiology. 1999; 91:144-155.
28. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Annals of Internal Medicine. 1991; 114:257-263.
29. Barsky AJ, Peekna HM, Borus JF. Somatic symptom reporting in women and men. J Gen Intern Med. 2001; 16:266-275.
30. Cepeda MS, Meng QC, Roa JH et al. Ethnicity influences morphine pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin Pharmacol Ther. 2001; 70:351-361.